- Mano y muñeca -
(C100342)

Síndrome de Wartenberg 

Mireia Gómez Masdeu
Álvarez Gómez, Natera Cisneros, Garcia Jimenez

COT
HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

Lamas Gómez

Médico Adjunto. Tutor de residentes.

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 66 años de edad que consulta en julio de 2010 por presentar hiperalgesia en la cara dorsorradial del antebrazo y del pulgar izquierdos. Entre sus antecedentes personales, destaca que el paciente fue intervenido en 2007 para la realización de una derivaciaón (bypass) coronaria, para lo que se utilizó la arteria radial. En el postoperatorio inmediato presentó una paresia radial con recuperación posterior completa.

Examen Físico

A la exploración, se evidencia una cicatriz en la cara volar radial del antebrazo izquierdo de 15 cm. El signo de Tinel es positivo en la cara volar proximal a la apófisis estiloides radial. El paciente presenta disestesias en la cara radial del antebrazo y del pulgar, sin que exista déficit motor. La maniobra de Finkelstein es negativa. La repleción capilar distal es correcta y el pulso cubital está presente. 

Pruebas Complementarias

• EMG: axonotmesis total de la rama sensitiva del nervio radial izquierdo.

• RM: no se aprecia ningún neuroma.

Diagnóstico

Debido a la localización de la cicatriz, a la clínica del paciente y al resultado del EMG, se estableció el diagnóstico de síndrome de Wartenberg. 

Tratamiento

Se programa la cirugía para la primera semana de marzo de 2011. Al realizar una incisión sobre la cicatriz previa, se evidencia una importante fibrosis en el lecho quirúrgico. Se diseca sin dificultad la porción proximal de la rama sensitiva superficial del nervio radial. Se objetiva el atrapamiento de la porción distal por la fibrosis posquirúrgica entre el tendón del músculo brachioradialis y el del extensor carpi radialis longus (fig. 1). Se procede a la liberación del nervio sin incidencias (fig. 2).

Evolución

En el postoperatorio inmediato, se observa la completa desaparición de las parestesias. En los controles sucesivos, a los 3 meses y al año, no se ha evidenciado la recidiva de la sintomatología.

Discusión

El síndrome de Wartenberg consiste en la compresión de la rama superficial sensitiva del nervio radial. Una vez que éste se bifurca en los nervios interóseo posterior y radial superficial, este último se convierte en subcutáneo, al discurrir entre los tendones del músculo brachioradialis y del extensor carpi radialis longus; ahí es donde existe el mayor riesgo de compresión.
Los pacientes refieren dolor y parestesias en el borde dorsorradial del antebrazo y de la muñeca, que aumentan con los movimientos de pronación forzada del antebrazo.
El diagnóstico es básicamente clínico, aunque pruebas complementarias como el EMG pueden ser útiles si éste resulta positivo.
En la exploración destacará un signo de Tinel positivo a unos 4 cm en dirección proximal a la apófisis estiloides radial e hipoestesia
en la zona inervada por este nervio (cara dorsal de la primera comisura). El test dinámico de sensibilización de Dellon (empeoramiento de la clínica con la pronación forzada) es positivo en el 80% de los pacientes1.
El principal diagnóstico diferencial debe hacerse con el síndrome de De Quervain, si bien son patologías que pueden estar asociadas hasta en el 50% de los casos2. El dolor del síndrome de De Quervain es más distal, y la sintomatología está relacionada con la posición de la muñeca y del pulgar, a diferencia de lo observado en el síndrome de Wartenberg, en el que la misma se presenta en reposo3.
Inicialmente, el tratamiento será médico, mediante reposo, inmovilización o antiinflamatorios no esteroideos. El uso de corticoides es controvertido3. El tratamiento conservador obtiene buenos resultados en el 71% de los casos2,3. En aquéllos en los que no hay mejoría clínica después de 6 meses o en los que la causa es la compresión por tejido cicatricial, se optará por la descompresión quirúrgica. Los resultados de la cirugía son satisfactorios en el 74% de los pacientes3.
La desaparición de la sintomatología dolorosa es precoz; en cambio, la de la clínica sensitiva requiere más tiempo, si bien a menudo sólo es parcial1.  

Bibliografía

1. Allieu Y, Amara B. Syndromes canalaires du membre supérieur au niveau du coude et de l’avant-bras. Ann Chir Plast Esthét. 2002; 47: 36-46.
2. Fontes D. Compression du nerf radial au poignet. Chirurgie de la Main. 2004; 23: S160-S164.
3. Dang AC, Rodner CM. Unusual compression neuropathies of the forearm, Part I: Radial Nerve. J Hand Surg. 2009; 34A: 1906-14. 

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C100342i_Diapositiva1.jpg Fig. 1. A. Cicatriz de la derivación (‘bypass’). B. Atrapamiento de la rama sensitiva del nervio radial.
C100342i_Diapositiva1.jpg Fig. 2. A. Tejido cicatricial que comprime la rama sensitiva del nervio radial. B. Rama sensitiva liberada.

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