- Tumores -
(C100034)

Reconstrucción protésica vía posterior tras hemipelvectomía interna y sacrectomía secundaria a recidiva de un cordoma sacro

pablo sanz ruiz
F. Mora Alañón, B. Sobrom Caminero, L. Mediavilla Santos

COT
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN. Madrid (MADRID)

Supervisión

M. Cuervo Dehesa

Jefe de Sección de Oncología Musculoesquelética

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 41 años de edad con antecedente de cordoma pélvico tratado mediante sacrectomía S3, radioterapia externa en 1997, con varias resecciones locales en 1998, 2006 y 2008, y radioterapia en 2009 con 66 Gy, que acudió a nuestro centro para realizar el estudio de una posible nueva recidiva.  

Examen Físico

A la exploración, se observaron la cicatriz longitudinal sacra y una gran masa pélvica que ocupaba la musculatura glútea izquierda y que se extendía hasta el tercio medio del compartimento posterior del muslo y hasta la musculatura aductora por debajo del ligamento inguinal, limitando la deambulación. No se evidenció clínica de afectación ciática. Los pulsos distales eran normales.

Pruebas Complementarias

• Rx de torax: normal.

• TC toracoabdominal: no se objetivan lesiones metastásicas.

• RM de pelvis y miembros inferiores: recidiva sacropélvica del cordoma con invasión de la musculatura glútea, piramidal y del nervio ciático en la escotadura ciática (fig. 1A); extensión al bíceps femoral y a la musculatura aductora, englobando la arteria femoral profunda (fig. 1B).

• Ecografía endorrectal: masa pélvica que contacta con la pared rectal sin aparente invasión de la misma.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de recidiva de cordoma sacropélvico multioperado y radiado. 

Tratamiento

Se procedió a la realización de una hemipelvectomía interna de tipo 4 con resección ampliada tumoral, resección del tercio proximal del fémur y  reconstrucción por vía posterior en decúbito prono con implante tumoral de fémur (GRMS) con cótilo primario e inserto constreñido (fig. 2A).

Evolución

En el posoperatorio precoz, el paciente presentó una incontinencia vesicorrectal con mejoría progresiva de la anorrectal, por lo que precisó un sondaje permanente. También presentó un pie izquierdo equino (secundario a la escisión del nervio ciático con la pieza tumoral), que fue tratado con una ortesis antiequina. En el posoperatorio tardío, el paciente presentó una necrosis parcial del colgajo cutáneo, que precisó la resección y la reaproximación del mismo.

Actualmente, 12 meses después de la intervención, el paciente se encuentra asintomático; no ha presentado ninguna complicación protésica y tiene marcha en Tredelenburg con ayuda de un bastón (fig. 2B).

Discusión

Los cordomas sacros son tumores de difícil diagnóstico y tratamiento, y presentan una alta tasa de recidivas locales; las metástasis no son especialmente frecuentes.

El tratamiento de los cordomas es fundamentalmente quirúrgico, ya que son quimiorresistentes, y la radioterapia se reserva para el tratamiento de la enfermedad residual. El principal factor pronóstico son los márgenes quirúrgicos. Éstos no siempre son fáciles de conseguir, al presentarse, habitualmente, en estrecha relación con estructuras viscerales y vasculonerviosas; es frecuente la aparición de incontinencias vesicales/anales o de déficits sensitivomotores en los miembros por afectación y ocasional resección de estas estructuras.

En este caso, a pesar de tratarse de una recidiva, se optó por una resección amplia en decúbito prono por vía posterior, lo que complicó el posterior proceso de reconstrucción protésica. Para ésta se eligió un vástago tumoral para sustituir el fémur proximal resecado con la pieza y un cótilo primario atornillado, puesto que, a pesar de la hemipelvectomía, el acetábulo nativo no estaba afectado. Se usó un inserto constreñido para asegurar la estabilidad protésica. 

Bibliografía

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100034i_Composicion con letras 2.png Fig. 2. A. Imagen quirúrgica tras la retirada de la pieza tumoral y la implantación de la prótesis; obsérvese la posición en decúbito prono. B. Rx de control a los 12 meses de la intervención.
C100034i_Composicion RNm con letra.png Fig. 1. A. Recidiva del cordoma sacro. B. Infiltración del compartimento posterior.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4