- Tobillo y pie -
(C100339)

Funcionalidad de un muñón traumático

Belén García Medrano
Brotat Rodríguez, Plata García, Martínez Ibeas

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID. Valladolid (VALLADOLID)

Supervisión

García Flórez

Adjunto de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 56 años de edad, sin antecedentes personales de interés, trabajador de una empresa de transportes de mercancías, que ingresa en el Servicio de Traumatología tras sufrir un accidente de tráfico, con traumatismo violento en su pie derecho.

Examen Físico

El paciente está consciente, orientado, aunque su colaboración se ve limitada por el intenso dolor que presenta. Al descubrir la extremidad derecha, observamos una amputación traumática transmetatarsiana del mediopié derecho, con colgajo cutáneo plantar, sin sangrado activo, con restos de ropa y metal. El pulso tibial posterior está conservado.

Pruebas Complementarias

- Rx: amputación transmetatarsiana con integridad aparente de las estructuras óseas del retropié.

- TC del tobillo y del pie derechos: la almohadilla calcánea, el nervio tibial y la arteria tibial posterior están conservados.

- Analítica y coagulación: sólo destaca una leucocitosis de 14.500 leucocitos, sin otros reactantes de fase aguda elevados.

Diagnóstico

Policontusiones y amputación traumática del mediopié derecho.

Tratamiento

De forma urgente, y una vez estabilizado el paciente hemodinámicamente y debidamente informado, se decide proceder a la reparación quirúrgica del muñón mediante amputación de Pirogoff, por ser la resección que permitía el muñón viable más distal.

En decúbito supino, se realiza un abordaje plantar y dorsal, mediante incisión en boca de pez. Se preservan la fascia superficial anterior y el retináculo extensor para el cierre. Seccionamos el extensor largo de los dedos y del hallux, la tibial anterior y el peroneo largo, para tenodesarlos. Se liga la tibial anterior y se secciona el nervio peroneo en la profundidad. La sección de los ligamentos astrágalo-navicular y calcáneo-cuboideos desconecta el mediopié. El astrágalo se extrae de la mortaja tras seccionar los ligamentos calcáneo-astragalinos interóseos y colaterales. La osteotomía tranversa de la superficie articular distal de la tibia se acompaña de la osteotomía parcial de ambos maleolos. La osteotomía del calcáneo y su posterior colocación a 15º de rotación externa respecto a la tibia y ligeramente posterior a ésta permiten un buen contacto óseo con la tibia. Se estabiliza por la tensión del tendón de Aquiles, que se fija con dos tornillos canulados a compresión (figs. 1 y 2).

Para el cierre del muñón, los cabos de los tendones extensores, el retináculo extensor y la cápsula articular del tobillo son suturados a la fascia plantar. El colgajo de piel plantar cubre el muñón.
 

Evolución

El mismo día se reinterviene por sangrado y, a los 5 días, para resecar y desbridar áreas de necrosis ya delimitadas en piel, descartando invasión de planos profundos, con cultivo de toma de microlocal negativa. El paciente permanece en descarga durante 8 semanas, con una Rx de control en la que se observa la consolidación ósea. Comienza la carga parcial progresiva. A los 3 meses, se permite la carga total, antes de colocar una prótesis definitiva, que le permite caminar sin dolor.

El paciente ha sido reubicado en su empresa a un puesto laboral más adaptado.

Discusión

La amputación de Pirogoff consiste en una artrodesis calcáneo-tibial, con la que se consigue un muñón de apoyo y carga del peso corporal, que permite la deambulación sin dolor, incluso sin prótesis. Su elección está en relación con una rápida recuperación y una vuelta a la movilidad funcional, con pérdida mínima de energía durante la marcha por el discreto acortamiento de la extremidad, un riesgo bajo de úlceras por presión y una mayor independencia para las actividades de la vida diaria.

Además, al conservar la base de los maléolos, si el paciente acepta la colocación de una prótesis, ésta soportará menor carga por fricción y será estable rotacionalmente.

Sin embargo, esta cirugía también presenta complicaciones, como la reamputación por infección, la revisión del muñón por necrosis de los bordes o la intolerancia de la dismetría; por ello, no es una técnica apta en todos los pacientes. Precisa la integridad de la arteria tibial posterior, y es más idónea en caso de lesiones traumáticas.

Bibliografía

1. Den Bakker FM, Holtslag HR, Van Den Brand JG. Pirogoff amputation for foot trauma: an unusual amputation level: a case report. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92): 2462-5.

2. Langeveld AR, Meuffels DE, Oostenbroek RJ, Hoedt MT. The Pirogoff amputation for necrosis of the forefoot: surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93(Suppl 1): 21-9.

3. Langeveld AR, Oostenbroek RJ, Wijffels MP, Hoedt MT. The Pirogoff amputation for necrosis of the forefoot: a case report. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92: 968-72.

4. Rammelt S, Olbrich A, Zwipp H. Hindfoot amputations. Oper Orthop Traumatol. 2011; 23:265-79.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100339i_Exploracion quirurgica.JPG Fig. 1. Exploración de la herida en el quirófano. Hemostasia, lavado y desbridamiento de los bordes.
C100339i_Amputacion traumatica antepie-Artrodesis tibiocalcanea (7).JPG Fig. 2. Rx de control mediante escopia intraoperatoria en la que se aprecia la osteosíntesis de cierre de la osteotomía mediante tornillos canulados.

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