- Cadera y muslo -
(C100339)

Tratamiento de los defectos óseos acetabulares en prótesis total de cadera

Lucía González García

Cirugía Ortopédica y Traumatología
FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ-UTE. Madrid (MADRID)

Supervisión

A. Foruria De Diego

Tutor de Residentes Fundación Jiménez Díaz

Historia clínica

Anamnesis

Mujer 79 años de edad que fue intervenida de artroplastia total de cadera (ATC) izquierda en 1986. Permaneció sin molestias hasta octubre de 2009. Acidió a consulta ante la aparición de dolor con aumento progresivo de intensidad. Refería dolor mecánico en la ingle irradiado al muslo, que aumentaba en la bipedestación y cedía con el reposo. No presentaba signos ni antecedentes de infección.

Examen Físico

A la exploración, se apreció discrepancia de longitud a favor del miembro inferior izquierdo de 0,5 cm. La flexión de cadera era de 60º, la rotación interna estaba abolida y la externa era de 20º. El apoyo monopodal era inestable. El estado de la cicatriz era bueno, sin trazos fistulosos previos ni signos de infección actual.

Pruebas Complementarias

• Analítica: bioquímica, coagulación, velocidad de sedimetación globular y proteína C reactiva normales.
• Rx simple (fig. 1): aflojamiento del componente acetabular en los polos superior e inferior, imagen radiolucente en la región del trocánter mayor y metáfisis proximal del fémur; desgaste excéntrico del componente de polietileno, y defecto acetabular tipo Paprosky de grado IIa.
• TC preoperatoria: aflojamiento del cotilo con pérdida ósea acetabular y desplazamiento de la cabeza por desgaste excéntrico del polietileno.

Diagnóstico

Se diagnosticó aflojamiento aséptico con defecto acetabular tipo Paprosky IIa.

Tratamiento

Se procedió al recambió de la ATC izquierda y a la retirada del componente femoral mediante osteotomía trocantérica extendida de Wagner. El componente acetabular se extrajo sin dificultad y se realizó el desbridamiento del defecto acetabular. La reconstrucción se llevó a cabo con la técnica de Slooff, con aloinjerto triturado de cabeza femoral y malla metálica en el fondo, con cementación del componente de polietileno. Finalmente, se procedió al cierre de la osteotomía con cerclajes e implante femoral tipo modular con fijación diafisaria del vástago curvo no cementado.

El postoperatorio cursó sin complicaciones. Se indicó descarga durante 6 semanas.

Evolución

A los 2 meses de la cirugía, la paciente presentaba buen estado general; sólo refería molestias ocasionales nocturnas cuando apoyaba sobre el lado operado. Comenzó a deambular. Actualmente, puede levantarse de la silla con ayuda de reposabrazos sin dolor y el apoyo bipodal es estable e indoloro. El aspecto de la herida es bueno. En las Rx no hay signos de integración de los injertos ni consolidación de las osteotomías.

En las sucesivas revisiones, está asintomática y camina sin limitación; se ayuda de un bastón para subir escaleras y salir a la calle. El estado general y de la cicatriz son buenos, con apoyo monopodal estable sin dolor, dismetrías ni marcha en Trendelemburg.

A los 10 meses, en la Rx (fig. 2) se aprecian la no subsidencia del vástago, aposición ósea en su punta, consolidación de la osteotomía femoral y la aparente integración de injerto en el cotilo.

Discusión

Paprosky1 clasificó los defectos óseos acetabulares basándose en la Rx simple. El tipo II distorsiona la forma con una migración menor de 2 cm en dirección superomedial o lateral y destrucción mínima del trasfondo acetabular, pero el anillo y la columna posterior se mantienen íntegros. El grado que nos ocupa (IIa) es un defecto del techo superomedial, y las pequeñas pérdidas óseas en las paredes permiten anclar un nuevo implante.

En un defecto leve o moderado se han utilizado las jumbo cup, la impactación de aloinjerto o dispositivos de refuerzo metálico acetabular. En grados graves se tiende a usar anillos de reconstrucción junto con aloinjerto.

La técnica de Slooff2 se basa en el uso de injerto esponjoso triturado compactado y contenido por malla, con un implante cementado. El injerto triturado se adapta a la irregularidad de la superficie, lo que facilita su incorporación. La integración del injerto se ha evidenciado3 con una rápida revascularización ósea, seguida de resorción osteoclástica y formación de nuevo hueso lamelar con estructura trabecular. Sus resultados son ausencia de dolor tras la cirugía, incorporación del injerto y ausencia de reabsorción del mismo4 en todos los casos. Estos resultados se mantienen en el tiempo, con un 90% de supervivencia3,5.

Conociendo el defecto óseo, podemos valorar la mejor técnica a aplicar, en este caso la de Slooff, con los resultados a su favor, ya que resolvió el problema y facilitó una buena evolución a la paciente.

Bibliografía

1. Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM. Acetabular defect classification and surgical reconstruction in revision arthroplasty: a 6 year follow-up evaluation. J Arthroplasty. 1994; 9: 33-44.

2. Slooff TJJH, Huiskes R, Van Horn J, Lemmens A. Bone grafting for total hip replacement for acetabular protrusion. Acta Orthop Scand. 1984; 55: 593-6.

3. Slooff TJJH, Buma P, Schreurs BE, Schimmel JW, Huiskes R, Gardeniers J. Acetabular and femoral reconstruction with impacted graft and cement. Clin Orthop. 1996; 323:108-15.

4. Schreus BW, Bolder SB, Gardeniers JW, Verdonschot N, Slooff TJ, Veth RP. Acetabular revision wit impacted morselilled cancellous bone grafting and a cemented cup. J Bone Joint Surg. 2004; 86B: 492-7.

5. Schreurs BW, Slooff TJJH, Buma P, Gardeniers J, Huiskes R. Acetabular reconstruction with impacted morsellised cancellous bone graft and cement: a 10 to 15 year follow-up of 60 revision arthroplasties. J Bone Joint Surg (Br). 1998; 80-B: 391-5.
 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100339i_Imagen1.jpg Figura 1. Rx prequirúrgica.
C100339i_Imagen2.jpg Figura 2. Rx posquirúrgica.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4