- Hombro y codo -
(C100337)

Dolor e impotencia funcional bilateral en hombro en paciente epiléptico
 

ALVARO SAEZ-ARENILLAS MARTIN
I. García Bullón, A. L. Urda Martínez-Aedo

CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA
HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS. Madrid (MADRID)

Supervisión

Y. Lópiz Morales

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 45 años de edad, con antecedente de encefalitis y crisis epilépticas nocturnas tónico-clónicas generalizadas en tratamiento hasta los 23 años y dado de alta por Neurología, que en noviembre de 2010 se despertó con dolor en el hombro izquierdo, con diagnóstico de tendinitis en su centro de salud y, tras realizar una ecografía, de rotura parcial del supraespinoso. Inició rehabilitación en diciembre. Tras la ausencia de mejoría, se solicitó una RM en febrero de 2011, la cual informó de una fractura-luxación glenohumeral posterior inveterada.

El paciente acudió a la Unidad del Hombro en marzo de 2011 y se programó para artroplastia. Diez días después acudió a Urgencia refiriendo dolor e impotencia en el hombro derecho, y fue diagnosticado de fractura-luxación posterior aguda.

Examen Físico

A la exploración, la movilización activa del hombro en marzo de 2011 ofreció los siguientes hallazgos:

· Hombro izquierdo: elevación de 80 º; abducción de 75º; rotación externa de 0º, y rotación interna de L5.

· Hombro derecho: elevación de 30º; abducción de 35º, rotación externa de 0º, y rotación interna de glúteo.

La exploración neurológica y vascular fue normal.

Pruebas Complementarias

· Rx anteroposterior (AP) y axial de hombro izquierdo: fractura-luxación posterior.

· Rx AP y axial de hombro derecho: fractura-luxación posterior.

· RM de hombro izquierdo: fractura-luxación glenohumeral posterior inveterada con signos de necrosis parcial de la cabeza humeral, sin alteración en el manguito rotador.

· TC de hombro izquierdo (fig. 1): fractura-luxación glenohumeral posterior inveterada, con fractura del troquíter y del cuello anatómico.

· TC de hombro derecho (fig. 2): fractura-luxación glenohumeral posterior, con trazo a través del cuello quirúrgico y del troquíter.
 

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura-luxación glenohumeal posterior bilateral, izquierda inveterada y derecha aguda, ambas con lesión de Hill-Sachs invertida.

Tratamiento

En abril de 2011 se intervieno el hombro derecho mediante abordaje deltopectoral y desinserción del subescapular. La cabeza humeral apareció luxada a la posterior. Mediante una palanca introducida entre la cabeza y el reborde glenoideo, en discreta abducción y tracción excéntrica, se redujo la luxación.

Se observó una amplia lesión articular anteromedial producida por una fractura cefálica en el plano coronal que había trasladado un segmento condral y el troquín lateralmente. Se realizó una osteotomía de dicho segmento, con una reducción correcta de la superficie articular, fijándose con dos tornillos canulados en dirección AP. Se comprobó la estabilidad articular y se reinsertó el subescapular.
 

Evolución

Actualmente el paciente continúa en rehabilitación. A los 3 meses de la intervención presentó una movilización activa del hombro derecho de 110º de antepulsión, 95º de abducción y 20º de rotación externa, y podía llevar la mano a L5 en la rotación interna (fig. 2).

El hombro izquierdo se encuentra pendiente de ser intervenido quirúrgicamente mediante la realización de una artroplastia.
 

Discusión

Las luxaciones glenohumerales posteriores son poco frecuentes (~2% del total de las luxaciones de esta articulación). Las lesiones bilaterales, aún menos habituales, suelen ocurrir tras convulsiones tónico-clónicas en aproximadamente la mitad de los casos1.

En muchas ocasiones pasan desapercibidas en su inicio, hasta en el 80% de los casos según algunos autores2, dada su menor expresión clínica y radiológica3. A veces son diagnosticadas, como ocurrió en nuestro caso en el lado izquierdo, como hombros congelados, que son sometidos a una intensa rehabilitación sin obtener mejoría. Cuando la luxación permanece más de 6 semanas, se denomina "crónica" y no resulta infrecuente que muchas de ellas, al detectarse, ya lo sean.

Debido a la escasa frecuencia de estas lesiones, no existe un protocolo de tratamiento quirúrgico establecido. Según la afectación de la superficie articular y la cronicidad de la luxación, existen diferentes opciones quirúrgicas, como la reconstrucción con injerto, el procedimiento de McLaughlin, osteotomías o la artroplastia (recomendada si está afectada más del 40% de la superficie articular y en procesos de más de 3 meses de evolución)1,4,5.

Resaltamos la importancia del diagnóstico precoz, el cual permite la realización de técnicas de reconstrucción anatómica, que han demostrado tener resultados superiores a otros procedimientos de salvamento, como la osteotomía desrotatoria o la artroplastia3.

Bibliografía

1. Claro R, Sousa R, Massada M, Ramos J, M Lourenço J. Bilateral posterior fracture-dislocation of the shoulder: report of two cases. Int J Shoulder Surg. 2009; 3(2): 41-5.

2. Rowe CR, Zarins B. Chronic unreduced dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg. 1982; 64(4): 494-505.

3. Schliemann B, Muder D, Gebmann J, Schildhauer TA, Seybold D. Locked posterior shoulder dislocation: treatment options and clinical outcomes. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 May 13.

4. Iosifidis MI, Giannoulis I, Traios S, Giantsis G. Simultaneous bilateral posterior dislocation of the shoulder: diagnostic problems and management. A case report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006; 14(8): 766-70.

5. Franiel J, Szalewicz J. Bilateral, non simultaneus, non traumatic posterior shoulder dislocation: a case report. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2007; 72(2): 121-4.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100337i_figura1bis.jpg Fig. 1. Corte de TC axial (izquierda) y posterior reconstrucción (derecha) del hombro izquierdo en las que se aprecia la luxación posterior con lesión de McLaughlin.
C100337i_figura2bis.jpg Fig. 2. Imagen de reconstrucción tridemensional del hombro derecho en la que se aprecia la fractura-luxación posterior (izquierda), así como el control radiográfico 3 meses después de la cirugía (derecha).

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4