- Tumores -
(C100336)

Lesiones óseas líticas y múltiples en paciente con antecedentes de neoplasia. ¿Qué diagnósticos debemos considerar?

Nerea Hernández González
Trullols Tarragó, Peiró Ibáñez, Ibáñez Aparicio

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL DE CRUCES. Barakaldo (VIZCAYA)

Supervisión

Gracia Alegría

Jefe de Sección de la Unidad de Cirugía Ortopédica Oncológica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 78 años que acude al Servicio de Urgencias en febrero de 2012 por presentar impotencia funcional de la extremidad inferior izquierda y dolor en la región inguinal tras un mal gesto, sin claro antecedente traumático.

Como antecedentes personales destacan hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus de tipo 2 y obesidad. Fue intervenida en 2006 por adenocarcinoma de recto-sigma, recibiendo quimioterapia posterior, dato importante, debido al riesgo de neoplasias hematológicas secundarias a quimioterapia. Actualmente se encuentra en remisión completa según los controles.

Portadora de prótesis total de rodilla bilateral y de un enclavado endomedular femoral izquierdo por fractura periprotésica en 2010, e intervenida quirúrgicamente en la infancia de columna lumbar por enfermedad de Pott.
 

Examen Físico

A la exploración, la paciente está consciente y orientada. Presenta dolor en la extremidad inferior izquierda, localizado en la región inguinal y que aumenta con la movilización de la cadera. Se observan acortamiento, actitud en abducción y rotación externa. El examen neurovascular distal está conservado.

En cuanto a la auscultación cardiaca, la paciente está taquicárdica y arrítmica. A nivel respiratorio, está eupneica; mantiene saturaciones correctas. A nivel renal, se observan diuresis conservadas, y a nivel infeccioso, la paciente está afebril.

Pruebas Complementarias

- Rx simple anteroposterior y lateral, bilateral, de cadera y fémur: fractura subcapital de fémur izquierdo con área lítica en cuello, sugestiva de fractura patológica. Asimismo, tanto a nivel de la diáfisis femoral izquierda como en el fémur contralateral, se observan diversas áreas líticas (fig. 1).

- TC abdominopélvica: múltiples lesiones óseas agresivas en ambos fémures de aspecto neoplásico. Se plantean los diagnósticos diferenciales entre afectación metastásica de adenocarcinoma de colon frente a mieloma múltiple. Se observa una fractura subcapital femoral izquierda patológica. La afectación del cuello femoral derecho es de alto riesgo de presentar fractura patológica. No se aprecian signos de recidiva local ni diseminación a distancia de la neoplasia sigmoidea.

- Ánalítica de sangre: ionograma y función renal normales. Destacan unos niveles de fosfatasa alcalina elevados (614 mg/dl); proteína C reactiva (PCR) 63 mg/dl; hemoglobina estable 116 g/l. Sin otros hallazgos patológicos.

- Marcadores tumorales: antígeno carcinoembrionario normal

- Gammagrafía ósea: compatible con infiltración ósea diseminada, con afectación de ambos fémures; es más dudosa en la parrilla costal y en la calota craneal. Se recomienda realizar una biopsia en la zona de lesión para completar el diagnóstico.

- Estudio de mieloma múltiple: estudio de proteínas en sangre normal, con bet 2 microglobulina ligeramente elevada y proteinuria a expensas de inmunoglobulina G en orina de 24 h.

-Punción con aspiración de médula ósea: médula hiperplásica y polimorfa, con ligera plasmocitosis de aspecto reactivo.

- Durante el ingreso, se decide solicitar calcemia y niveles de hormona paratiroidea (PTH) para completar el estudio. El calcio sérico está ligeramente elevado (10,48 mg/100 ml) y las concentraciones de PTH están aumentadas (338 pmol/l; valores normales: 1,3-6,8 pmol/l).

Diagnóstico

Hiperparatiroidismo primario, fractura subcapital de fémur izquierdo y lesiones líticas óseas de ambos fémures compatibles con tumores pardos del hiperparatiroidismo.

Tratamiento

Se realiza artroplastia total con prótesis de vástago corto en la cadera izquierda y enclavado endomedular profiláctico del fémur derecho (fig. 2).

Evolución

El resultado anatomopatológico informó de trabéculas óseas y fibrosis, sin evidencia de neoplasia.

La paciente fue dada de alta hospitalaria y permanece en seguimiento en consultas de Traumatología y Endocrinología; presenta buena evolución clínica y actualmente deambula con andador.

Discusión

El hiperparatiroidismo produce alteraciones del metabolismo óseo y da lugar a cambios esqueléticos como osteopenia, reducción cortical o subperióstica, resorción masiva ósea y fracturas. En ocasiones, un paciente con un hiperparatiroidismo no diagnosticado puede presentar una o varias lesiones líticas óseas que podemos llegar a confundir con una neoplasia, como ocurrió en el caso de nuestra paciente.

Estas lesiones se denominan tumores pardos, debido a la presencia de una hemorragia antigua intralesional. Se forman como consecuencia de la resorción osteoclástica que produce la enfermedad metabólica y son localmente destructivas; pueden llegar a ocasionar dolor óseo y fracturas patológicas.

Los tumores pardos son lesiones focales óseas benignas que se presentan como una masa de parte blanda intraósea muy vascularizada; son radiotransparentes, bien delimitados, uniloculares o multiloculares y generalmente múltiples, y podemos encontrarlos en cualquier parte de la economía ósea. Se clasifican como lesiones tipo tumor (tumor-like) y debemos hacer un diagnóstico diferencial principalmente con el tumor de células gigantes, granulomas o quistes óseos aneurismáticos. La demostración del hiperparatiroidismo nos permitirá diferenciar al tumor pardo.

El tratamiento de estas lesiones óseas consiste en controlar la enfermedad metabólica, pero en ocasiones, al tratarse de lesiones quísticas extensas, es necesaria la cirugía para prevenir o tratar posibles fracturas patológicas, como es el caso de nuestra paciente.
 

Bibliografía

1. Biermann JS, Holt GE, Lewis VO, Schwartz HS, Yaszemski MJ. Metastatic Bone disease: diagnosis, evaluation, and treatment. J Bone Joint Surg (Am). 2009; 91: 1518-30.

2. Chavin HC, Pisarevsky A, Chavín C, Kroll L, Petrucci EA. Tumor pardo como manifestación inicial de hiperparatiroidismo primario. Medicina (Buenos Aires) [revista en Internet]. 2008; 68: 219-21.

3. Greenspan A, Remagen W, editores. Tumores de Huesos y Articulaciones. Greenspan. Madrid: Marban; 2001.

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C100336i_pre.jpg Fig. 1. Lesiones líticas en el fémur derecho y fractura subcapital patológica del fémur izquierdo.
C100336i_post.jpg Fig. 2. Artroplastia total de la cadera izquierda y enclavado endomedular profiláctico del fémur derecho.

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