- Pelvis y columna vertebral -
(C100336)

Seudoaneurisma de la arteria sacra lateral con fístula arteriovenosa iliaca secundaria a fractura “estable” de pelvis

Pedro Hernández Ros
E. Rebate Nebot, M. Segura Trepichio, A. Sánchez Fernández

COT
HOSPITAL GENERAL DE ELCHE. Elche/Elx (ALICANTE)

Supervisión

E. Saura Sánchez

Jefe de Sección. Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 79 años de edad que acudió a Urgencias tras sufrir una caída desde una altura de 2 m. Como antecedentes personales presentaba osteoporosis en tratamiento. 

Examen Físico

A la exploración, el paciente presentaba dolor, deformidad, impotencia funcional y herida inferior a 1 cm de diámetro en la cara posterior del codo derecho; también refería dolor inguinal derecho, y la movilidad de los miembros inferiores era normal; no presentaba acortamiento o rotación y la pelvis era estable con la compresión y distracción de sacroiliacas. En el momento del ingreso, el paciente se encontraba normotenso.

Pruebas Complementarias

• Analítica: hemoglobina 9,8 g/dl y hematócrito 28,9%; no existían alteraciones bioquímicas ni de la coagulación.

• Rx de codo y pelvis: fractura articular de húmero distal derecho y de ramas pélvicas derechas (fig. 1A).
 

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura abierta de grado I supraintercondílea de húmero derecho 13.C2 de la clasificación AO (articular simple y conminución metafisaria) y fractura de ramas pélvicas derechas de tipo A2.2 de la clasificación de Tile modificada por Browner y Júpiter (fractura de ramas poco desplazadas).

Tratamiento

Se procedió a la limpieza de la herida del codo derecho y a la inmovilización con férula posterior. Se inició tratamiento analgésico y antibiótico intravenoso, así como profilaxis antitrombótica. Se indicó reposo en cama.  

Evolución

Al quinto día del ingreso, se realizó la reducción abierta y la fijación interna con doble placa de la fractura de húmero distal derecho. El hemograma posquirúrgico mostraba una hemoglobina de 7 g/dl, por lo que se transfundieron 2 unidades de concentrados de hematíes. Tras la anemización no controlada con nueva transfusión, se decidió solicitar una TC toraco-abdómino-pélvica, que mostró una fractura de pala iliaca derecha impactada, además de las ya conocidas fracturas de ramas derechas. Se observó una imagen de morfología nodular isodensa respecto a los vasos que podría corresponder a una estructura vascular o a un área de sangrado a nivel anterior de la articulación sacroiliaca derecha (fig. 1B), motivo por el cual consultamos con el Servicio de Cirugía Vascular. Se realizó un estudio endovascular, que demostró un seudoaneurisma de la rama de la arteria hipogástrica derecha con fístula arteriovenosa iliaca, lo que explicaba la anemización por sangrado agudo (fig. 2A). Ante estos hallazgos, se procedió a embolizar la rama hipogástrica derecha, con lo que se observó una clara mejoría clínica y analítica (fig. 2B). Al alta, se indicó al paciente la descarga de los miembros inferiores durante 4 semanas. Actualmente deambula sin cojera ni dolor.

Discusión

Las fracturas de ramas por traumatismos de baja energía son frecuentes a partir de los 60 años de edad y en mujeres osteoporóticas, con una incidencia de 26 casos por cada 100.000 habitantes y año1. Suelen ser tratadas de forma conservadora y sin una estricta monitorización. La comorbilidad y la polimedicación (anticoagulantes) están relacionadas con un mayor riesgo de fallecimiento asociado a hemorragia2.

Las complicaciones vasculares en el contexto de una fractura pélvica con estabilidad vertical y sin indicación quirúrgica son infrecuentes. Los seudoaneurismas son secundarios a un traumatismo penetrante o a una compresión pélvica de alta energía y pueden aparecer de forma tardía3. La arteria glútea superior es la afectada habitualmente, aunque hay que considerar la variabilidad del origen de las ramas de la hipogástrica4. Se debe sospechar ante la presencia de masa pulsátil, compresión del nervio glúteo o sangrado oculto demostrado en ecografía, TC o RM5. La arteriografía y la embolización permiten el control hemorrágico. El retraso diagnóstico asocia una mayor mortalidad1.

Se presenta un caso de fractura de pala iliaca por compresión lateral que produjo un seudoaneurisma de la arteria sacra lateral en su proximidad a la sacroiliaca. Su rotura explica la anemización y la solicitud de una TC pélvica, la cual modificó el diagnóstico inicial de fractura de pelvis de tipo A2.2 por el de tipo B2.1 (de lesión anterior ipsolateral a lesión posterior). Recomendamos observar durante 24 h a los ancianos con cualquier fractura de pelvis para detectar precozmente cualquier deterioro hemodinámico.

Bibliografía

1. Theodorides AA, Morgan BW, Simmons D. Haemodynamic instability from a low energy pubis ramus fracture in a 78 year old woman: case report and review of the literature. Injury. 2011; 42: 722-4.

2. Henning P, Brenner B, Brunner K, Zimmermann H. Hemodynamic instability following an avulsion of the corona mortis artery secondary to a benign pubic ramus. J Fracture Trauma. 2007; 62: 14-7.

3. Keeling AN, Naughton PA, Leahy AL, Lee JM. Traumatic inferior gluteal artery pseudoaneurysm and arteriovenous fistula managed with emergency transcatheter embolization. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008; 31: 135-9.

4. Lee D, Legiehn GM, Munk PL. Pseudoaneurysm of the superior gluteal artery following polytrauma. Skeletal Radiol. 2007; 36: 875-8.

5. Agarwal M, Giannoudis PV, Syed AA, Hinsche AF, Matthews SJ, Smith RM. Pseudoaneurysm of the inferior gluteal artery following polytrauma diverse presentation of a dangerous complication: a report of two cases. J Orthop Trauma. 2003; 17: 70-4.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100336i_Imagen 1.jpg Fig. 1. A. Rx anteroposterior de pelvis. B. TC y punto de sangrado arterial activo (flecha).
C100336i_Imagen 2.jpg Fig. 2A. Arteriografía en la que se visualiza el seudoaneurisma (asterisco) originado en la arteria sacra lateral. B. Arteriografía tras la embolización en la que se aprecia la desaparición del seudoaneurisma.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4