- Cadera y muslo -
(C100335)

Coxalgia permanente en artroplastia total de cadera

Lina Marcela Pérez Estupiñán
Novoa Sierra, Giubi Marrelli, Villodre Jiménez

COT
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA . Valencia (VALENCIA)

Supervisión

Hernández Ferrando

Adjunto del servicio y tutor de residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 65 años de edad, con prótesis total de cadera izquierda desde hace 14 años, que requirió revisión y recambio de inserto hace 6 años, que acude a consultas externas de >Traumatología por presentar coxalgia izquierda permanente. Como antecedentes, presenta alergia a la penicilina y haber sido intervenida de estenosis del canal lumbar, por la que se procedió a la liberación y a la artrodesis de L3-L5 hace 2 años. En el postoperatorio, la paciente presentó una infección de la herida quirúrgica producida por Staphylococcus agalactiae, que requirió limpieza quirúrgica y tratamiento antibiótico con levofloxacino, con lo que se consiguió la resolución del cuadro.

Examen Físico

La paciente refiere dolor permanente en la cadera izquierda de características inflamatorias, que se presenta incluso en reposo. A la exploración presenta dolor a la movilización de la cadera izquierda en todos los movimientos.

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior de la pelvis y axial de la cadera izquierda: áreas de osteólisis periacetabular y en el trocánter mayor (fig. 1A).

- TC de la pelvis: presencia de amplias áreas de radiotransparencia periacetabular y en la diáfisis femoral, y una disposición aparentemente excéntrica de la cabeza femoral, sin afectación del acetábulo (fig. 1B).

Diagnóstico

Coxalgia en artroplastia total de cadera izquierda con osteólisis periprotésica.

Tratamiento

A los 2 meses, la paciente es intervenida quirúrgicamente, y se evidencia un exudado seropurulento en la cavidad articular, por lo cual se toman muestras para cultivo y se realiza una limpieza exhaustiva. En el mismo acto quirúrgico, se realiza el recambio del cotilo a uno de doble movilidad, con colocación de aloinjerto de esponjosa, ya que se observa un defecto óseo en el fondo y en la pared posterior del cotilo (defecto acetabular Paprosky de tipo IIC).

Evolución

En el postoperatorio, los cultivos son positivos para Staphylococcus agalactiae, el mismo agente causal de la infección que la paciente había presentado hace 2 años después de la artrodesis lumbar. Con este resultado, se establece el diagnóstico de infección protésica de tipo III (por diseminación hematógena), según la clasificación de Tsukayama, y se inicia manejo conjunto con el Servicio de Infecciosas; se pauta tratamiento antibiótico intravenoso con ceftriaxona.

La paciente evoluciona satisfactoriamente, por lo cual es dada de alta con antibiótico intravenoso, que, posteriormente, es reemplazado por cefuroxima por vía oral hasta completar 3 meses de tratamiento.

Actualmente, la paciente no presenta dolor, tiene buena función articular, y deambula con leve cojera y sin soportes mecánicos. La herida quirúrgica ha cicatrizado sin signos de infección y las Rx de control muestran buena integración del componente de recambio, con mejoría del stock óseo tras el injerto de esponjosa (fig. 2).

Discusión

La incidencia de las infecciones de prótesis de cadera es del 1,5 % en las artroplastias primarias y del doble en las de revisión.

Existen varias clasificaciones para las infecciones protésicas, pero una de las más utilizadas es la elaborada por Tsukayama, que describe cuatro tipos: tipo I, infección precoz, que aparece antes de que transcurra 1 mes de la cirugía; tipo II, tardía crónica, después del primer mes; tipo III, hematógena, y tipo IV, con cultivos intraoperatorios positivos. Las de tipo III son las menos frecuentes y aparecen por la llegada de microorganismos a la articulación por vía hematógena. En nuestro caso, el microorganismo procedía de la región lumbar. Pueden presentarse de forma precoz o tardía y caracterizarse por la aparición brusca de dolor e inflamación de la articulación, e incluso fiebre.

En este tipo de lesiones, se recomienda realizar una limpieza quirúrgica exhaustiva y el desbridamiento, y mantener la prótesis, siempre que permanezca bien fijada. En nuestro caso, se realizó un recambio del cotilo por presentar un defecto óseo en la zona periacetabular. El tratamiento antibiótico se prolonga durante 2-3 meses.

Entre los agentes causales de las infecciones protésicas destacan Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis.

Staphylococcus agalactiae (estreptococo betahemolítico del grupo B) es causante del 4-14% de las infecciones osteoarticulares y afecta, principalmente, la zona lumbosacra, la rodilla, la cadera y el hombro. Clásicamente, se ha relacionado con infecciones en recién nacidos, en la gestación y en el puerperio, pero en los últimos años se ha descrito en enfermedades invasivas en adultos mayores de 60 años, con inmunodepresión o con patologías tales como diabetes, hepatopatía crónica, alcoholismo o neoplasias. Su reservorio es el anorrecto y el aparato genital femenino; en la mayoría de los casos, la colonización se realiza por diseminación hematógena.

Los betalactámicos y, en especial, la penicilina son considerados el tratamiento de elección. En nuestro caso se utilizaron cefalosporinas, dado que la paciente era alérgica a la penicilina.

Bibliografía

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C100335i_imagen caso 1.jpg Fig. 1. A. (Izquierda) Rx anteroposterior de pelvis en la que se observan áreas de osteólisis periacetabular y en el trocánter mayor. B. (Derecha) TC de la pelvis que muestra la presencia de amplias áreas de radiotransparencia periacetabular y en la diáfisis femoral.
C100335i_imagen caso 2.jpg Fig. 2. Rx anteroposterior (A, izquierda) y axial (B, derecha) de la cadera izquierda en las que se observa la buena integración del componente de recambio, con mejoría del stock óseo tras el injerto de esponjosa.

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