- Miscelánea -
(C100335)

Impotencia funcional de los miembros superior e inferior tras abuso de drogas por vía parenteral

Arturo Oitabén Mariño
M. Corredoira Trobajo, A. . Rodríguez Prol, M. López Paz

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide. El Ferrol (La Coruña)

Supervisión

L. Ameneiro Romero

Facultativo Especialista de Area y Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 27 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por malestar general y dolor e impotencia funcional de los miembros superior e inferior derechos. Entre sus antecedentes personales destacan: adícción a drogas por vía parenteral (ADVP, cocaína y heroína), sindrome ansioso-depresivo (intentos autolíticos múltiples), asma bronquial y fractura de tibia en el año 2006 (enclavado endomedular).
El día previo al ingreso el paciente es hallado por sus familiares inconsciente en su automóvil tras haberse inyectado heroína.

Examen Físico

A su llegada al Servicio de Urgencias, el paciente se encuentra taquipneico y sudoroso. Temperatura 37,5 ºC, taquicardia y cifras de tensión dentro de los límites normales. Eritema y tumefacción a tensión en el miembro superior derecho. Flictenas en la región posterolateral del brazo y la cara volar del antebrazo y la mano. Movilidad del hombro y el codo completa no dolorosa. La extensión pasiva de la muñeca y los dedos desencadena un intenso dolor. Pulso radial presente. Paresia del nervio radial (1/5), mediano (3/5) y cubital (1/5), así como anestesia completa del antebrazo y la mano.
La inspección en el miembro inferior derecho objetiva eritema, tumefacción y moderada tensión en la región anterolateral del muslo, siendo doloroso a la palpación. Pulso tibial posterior y pedio presentes. Sensibilidad en el territorio del nervio peroneo común abolida, con déficit de dorsiflexión del tobillo y del extensor del hallux (2/5).

Pruebas Complementarias

- Laboratorio: creatinina 4,8 mg/dl, urea 206 mg/dl, K+ 5,9 mEq/l, CK 66.400 UI/l, hemoglobina 11,6 g/dl, hematocrito 34,7%.
- Oliguria: <150 ml/24 horas.
- Presión intracompartimental en ambas extremidades: > 40 mmHg.

Diagnóstico

- Síndrome de aplastamiento (crush syndrome).
- Insuficiencia renal aguda secundaria a rabdomiólisis.
- Síndrome compartimental en los miembros superior e inferior derechos.

Tratamiento

En el Servicio de Urgencias se procede a una fasciectomía extensa en los miembros superior (fig. 1) e inferior (fig. 2) derechos. Posteriormente se llevan a cabo las curas locales de las heridas quirúrgicas y el cierre cutáneo por segunda intención apoyado por cámara hiperbárica. Posteriormente  se realiza diálisis, intensa hidratación y diuresis forzada a cargo del Servicio de Nefrología.

Finalmente se prescribe tratamiento rehabilitador.

Evolución

El estado general del paciente experimentó una evidente mejoría normalizando los datos de laboratorio. La evolución de las heridas fue satisfactoria, y su cierre se produjo sin complicaciones.
La función neurológica en el miembro inferior derecho tuvo una leve mejoría de la sensibilidad y de la función motora (3/5). La situación del miembro superior no se modificó a pesar de la liberación compartimental.

Discusión

El crush syndrome o síndrome de aplastamiento se caracteriza por una rabdomiólisis que induce a una insuficiencia renal aguda por mioglobinuria. Puede verse tanto en desastres naturales (terremotos, guerras) como en algunas circunstancias en las que la víctima es incapaz de moverse (sobredosis por drogas). Este síndrome aparece de forma secundaria a la reperfusión muscular induciendo una serie de efectos sistémicos, como consecuencia de una compresión muscular prolongada. Esta compresión induce un descenso de la perfusión tisular y la muerte celular, induciendo la liberación de mediadores inflamatorios, creatincinasa (CK), mioglobina y diversos iones que provocarán alteraciones metabólicas con importante repercusión sistémica, especialmente renal (dado que la mioglobina obstruye la nefrona distal) y cardiovascular. Los efectos cardiovasculares son consecuencia de la hipovolemia, la hiperpotasemia, la hipocalcemia y la acidosis láctica (potenciales arrítmicos) y la hiperfosfatemia. Esta cardiotoxicidad representa la segunda causa de muerte (tras la insuficiencia renal aguda) en este síndrome.

Desde el punto de vista funcional de la extremidad, es fundamental el tiempo transcurrido desde la instauración del cuadro clínico y la actuación quirúrgica encaminada a liberar las estructuras hipoperfundidas del compartimento. A partir de las ocho horas de hipoxemia comenzarán a producirse daños potencialmente irreversibles en las estructuras musculares y nerviosas, margen de tiempo superado en este caso.

Bibliografía

1. Gollig M, Fonouni H, Mehrabi A, McArthur N, Huber FX. Crush syndrome due to drug-induced compartment syndrome: a rare condition not to be overlooked. Surg Today. 2009; 39: 558-65.
2. Gulgonen A. Síndrome compartimental. En: Green’s. Cirugía de la mano. Madrid: Marbán; 2007. p.1985-2013.
3. Martín Alguacil JL, Delgado Martínez AD. Síndrome de aplastamiento. En: Delgado Martínez AD. Cirugía ortopédica y traumatología. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2009. p.29-34.
4. Schreiber SN, Liebowitz MR, Bernstein LH. Limb compression and renal impairment (crush syndrome) following narcotic and sedative overdose. J Bone Joint Surg Am. 1972; 54: 1683-92.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100335i_Copia de foto2.jpg Fasciectomía extensa del miembro superior.
C100335i_Copia de foto1.jpg Liberación quirúrgica de compartimentos del muslo mediante abordaje lateral.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8