- Osteoporosis -
(C100334)

Seudoartrosis de fémur proximal y fractura aguda periprotésica distal ipsolateral  

Javier Ojeda Diaz
Galvez González, Palacios Pastor, Arcas Ordoño

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL GENERAL LA MANCHA CENTRO. Alcázar de San Juan (CIUDAD REAL)

Supervisión

Fernández Lopesino

FEA COT

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 68 años de edad que acude al Servicio de Urgencias tras sufrir una caída casual desde su propia altura y presentar un traumatismo en el miembro inferior derecho.

Como antecedentes relevantes en el contexto del caso clínico destacan los siguientes:

• Artroplastia total de la rodilla derecha en 2002; fractura subcapital del fémur derecho en 2003 sintetizada con tornillos canulados; fractura subtrocantérea del fémur ipsolateral tratada con clavo corto intramedular tras la retirada de los tornillos canulados, 10 meses después de la fractura subcapital, y retraso de la consolidación de la fractura subtrocantérea (6 meses después de la cirugía). Debido a esto último, se procedió a la extracción del clavo corto, a la apertura del foco, a realizar aporte de injerto óseo autólogo de la cresta iliaca y a la estabilización con un clavo intramedular largo (2004). Evoluciona hacia una seudoartrosis estable de la fractura subtrocantérea, tras la cirugía de retraso de la consolidación, con una marcada formación de varices en el foco de la fractura, sin que se observe el fracaso del material de síntesis (de 2004 a la actualidad).

• Obesidad de grado II de la Organización Mundial de la Salud (OMS; índice de masa corpoporal [IMC] 36 kg/m2).

• Osteoporosis, por lo que la paciente sigue tratamiento con bifosfonatos y calcio.

• Independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Deambula con una muleta debido a la seudoartrosis estable de la fractura subtrocantérea del fémur derecho, con escaso dolor. 

Examen Físico

A la exploración, la paciente presenta tumefacción del muslo derecho, mayor en el tercio medio-distal, y de la rodilla. No se observan hematomas ni otras lesiones cutáneas. Existe un discreto acortamiento, así como una actitud en rotación externa respecto al miembro contralateral. La paciente refiere dolor e impotencia funcional a la movilización activa y pasiva del miembro afecto. El estado neurovascular distal es bueno. La paciente se encuentra estable hemodinámicamente.

Pruebas Complementarias

• Rx anteroposterior y lateral del muslo derecho (incluidas la cadera y la rodilla) (fig. 1): seudoartrosis de fractura subtrocantérea y clavo intramedular largo anterógrado (2004); prótesis total de la rodilla derecha (2002); fractura periprotésica-periclavo del tercio distal del fémur, espiroidea, con tercer fragmento en ala de mariposa (aguda).

Diagnóstico

Fractura periprotésica-periclavo supracondílea femoral derecha de tipo II de Lewis y Rorabeck (conminuta, prótesis estable) (clasificación de Su et al.), y seudoartrosis de la fractura subtrocantérea del fémur derecho.

Tratamiento

Inicialmente, se estabiliza con tracción transesquelética transtibial. A las 48 h del ingreso, se procede, en un mismo tiempo quirúrgico y en el orden en que se indica, a la extracción percutánea del clavo largo anterógrado femoral, a realizar un abordaje transrotuliano y a la estabilización de la fractura diafisaria del fémur con un clavo intramedular retrógrado corto. A continuación, bajo escopia continua, se comprueba la movilidad en la zona del foco de seudoartrosis, por lo que se realiza un abordaje subvastus al fémur proximal, una osteotomía en cuña de 30º sobre el foco
de la seudoartrosis, el aporte de injerto óseo autólogo de la cresta iliaca/sustitutivo óseo y, finalmente, la síntesis con placa (tornillos-cerclajes). 

Evolución

En el postoperatorio inmediato, la paciente es ingresada en la Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI) por presentar shock hipovolémico y acidosis metabólica, por los que precisa someterse a transfusiones repetidas y recibir fármacos vasoactivos para conseguir la estabilización hemodinámica. Al cabo de 1 semana, es trasladada a planta, donde permanece ingresada 7 días más, con buena evolución y sin que se produzcan complicaciones de tipo infeccioso. La paciente es dada de alta, en descarga absoluta, con profilaxis trombótica e inicia terapia con teriparatida durante 3 meses.

Realiza revisiones periódicas en consultas externas, con buena evolución clínica y radiológica (fig. 2). A los 5 meses, bajo control del Servicio de Rehabilitación, inicia la carga parcial asistida con un andador. Actualmente, 7 meses después de ser intervenida quirúrgicamente, la paciente deambula con dos bastones, aún de forma tórpida pero sin dolor.

Discusión

La complejidad del caso quizá radique en la presencia de dos procesos distintos en el mismo hueso (seudoartrosis proximal y fractura periprotésica distal) y en la decisión de la opción más adecuada para tratar ambos.

Las fracturas subtrocantéreas presentan una alta incidencia de resultados no satisfactorios tras el tratamiento quirúrgico, como consolidación viciosa y retraso de la consolidación/seudoartrosis por la presencia de hueso cortical poco vascularizado y el estrés biomecánico que hay en esta zona.

Existen varias opciones para tratar la seudoartrosis del fémur proximal. Aunque existen publicaciones que avalan el empleo de dispositivos intramedulares fresados1 y obtienen buenos resultados, son más las referencias bibliográficas que abogan por la fijación con placa2,3, previo aporte de injerto óseo, en un intento de restaurar la anatomía femoral con la mayor exactitud posible.

Por otro lado, se encuentra la fractura supracondílea periprotésica, complicación infrecuente (0,3-2%), sobre todo en un fémur ya tutorizado por un clavo intramedular largo. Entre los factores de riesgo bien conocidos se encuentran muescas en la cortical anterior del fémur, pero también la osteoporosis, como sucede en el caso presentado. Cuando la fractura alcanza la superficie de fijación, puede ser necesario realizar una artroplastia de revisión, con un vástago intramedular largo. Sin embargo, en el caso de nuestro paciente, se trata de una fractura proximal al implante, con prótesis estable (tipo II de la clasificación de Su et al.), en la que una opción con buenos resultados es el enclavado intramedular retrógrado del fémur4, técnica con un índice bajo de complicaciones. No obstante, no existe consenso sobre cuál es la mejor opción terapéutica ante este tipo de fracturas5; también está extendido el uso de las placas condíleas.

De este modo, en el caso presentado, nos decantamos por la osteosíntesis con placa proximal, dado el fracaso de los enclavados previos en la consolidación de la fractura, y por el enclavado retrógrado distal, como opción más adecuada para el tratamiento de ambos procesos. 

Bibliografía

1. Lynch JR, Taitsman LA, Barei DP, Nork SE. Femoral nonunion: risk factors and treatment options. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16: 88-97.

2. Ponziani L, Pascarella R, Rollo G, Palumbi P, Ferri M, Zinghi GF. The surgical treatment of nonunion of the proximal metaphysis of the femur. Chir Organi Mov. 2000; 85: 23-7.

3. Dhammi I, Jain A. Primary nonunion of intertrochanteric fractures of femur: an analysis of results of valgization and bone grafting. Indian J Orthop. 2011; 45: 514-9.

4. Parrón R, Tomé F, Pajares S, Herrera JA. Treatment of periprosthetic knee fractures in the distal femur by means of retrograde intramedullary nailing. Revista de Ortopedia y Traumatología. 2007; 51: 314-8.

5. Herrera DA, Kregor PJ, Cole PA, Levy BA, Jönsson A, Zlowodzki M. Treatment of acute distal femur fractures above a total knee arthroplasty: systematic review of 415 cases (1981-2006). Acta Orthop. 2008; 79: 22-7. 

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C100334i_Figura1casoclinicoSECOT2.jpg Fig. 1. Seudoartrosis del fémur proximal y fractura aguda periprotésica distal.
C100334i_Figura2casoclinicoSECOT12.jpg Fig. 2. Rx realizada a los 5 meses de la cirugía.

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