- Rodilla -
(C100333)

Rodilla dolorosa tras una meniscectomía artroscópica

Raquel Castro Salvador
B. Fernández Bran

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Povisa. Vigo (Pontevedra)

Supervisión

J. Couceiro Otero

Médico Adjunto y Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Paciente varón de 39 años que ingresa por gonalgia izquierda con inflamación, derrame articular y limitación funcional. Antecedente de meniscectomía artroscópica de rodilla izquierda seis meses antes y artroscopia de lavado articular un mes antes del ingreso actual. En esta última se observa condrolisis difusa e hipertrofia sinovial sin colección purulenta, y se recoge muestra para Anatomía Patológica, que objetiva fibrosis sinovial. Se completa el estudio con resonancia magnética, que concluye edema óseo medular y edema sinovial. Estuvo ingresado seis días y siguió evolución ambulatoria sin mejoría. Requiere nuevo ingreso, en el que se realiza artrocentesis: 60 cc de líquido serosanguinolento con turbidez, el cultivo del líquido sinovial es negativo; se encuentra afebril, la rodilla presenta un aspecto edematizado y es dolorosa. El paciente pide alta voluntaria y acude a nuestro centro dos días después. Al ingreso se encontraba afebril.

Examen Físico

Gran tumefación en la rodilla; con flexo de 30º; eritema e hipersensibilidad. Dolor refractario a tratamiento analgésico. La extensión pasiva no es posible.

Pruebas Complementarias

- Analítica: leucocitos 15.700.000/mm3, VSG 59 mm/h, PCR 3,18 mg/dl.

- Artrocentesis 10 cc de líquido purulento: 92.000 células, glucosa 3 mg/dl y 95% polimorfonucleares.

- RM: edema a nivel de fémur y tibia, derrrame articular con engrosamiento sinovial y lesión condral y subcondral (fig. 1). 

Diagnóstico

Artritis séptica de rodilla.

Tratamiento

Se realiza lavado artroscópico y antibioterapia endovenosa con cefazolina y gentamicina, evidenciándose colección hemática purulenta e hipertrofia sinovial. El estudio microbiológico concluye artritis séptica fúngica (Scedosporium apiospermum); cambio de tratamiento antibiótico a ciprofloxacino 500 mg vía oral, itraconazol 200 mg vía oral y clindamicina 300 mg vía oral. Al mes del ingreso se realiza una resonancia magnética, en la que se observa que persiste artritis séptica e hipertrofia sinovial.
Se procede a artrotomía y sinovectomía, con evidencia de destrucción articular masiva a nivel femoral, tibial y patelar (fig. 2). Se envían muestras a Anatomía Patológica y Microbiología, objetivándose sinovitis hipertrófica crónica secundaria. Tras la cirugía el paciente está afebril, persistiendo dolor a la movilización activa. Comienza rehabilitación. Se cambia la pauta antibiótica a voriconazol. Se administra en dosis de carga 400 mg/12 horas por vía oral, siguiendo con 200 mg/12 horas por vía oral durante 12 semanas.

Evolución

A un año del alta, permanece sin clínica dolorosa ni séptica, persistiendo limitación funcional, extensión – 10º, flexión 20º.

Discusión

La artritis séptica es una infección articular causada por  inoculación patogénica de la articulación, directa o por diseminación hematógena. Un tratamiento tardío o subóptimo puede llevar a una lesión irreversible y una afectación permanente1. La incidencia de artritis séptica tras una artroscopia en la literatura médica es de 0,01% a 0,23%2.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante el estudio del líquido sinovial, tinción de Gram y cultivo. La tinción de Gram sólo identifica los microorganismos en un 50-75%1,2. Las infecciones osteoarticulares producidas por hongos son cuadros poco frecuentes. Scedosporium apiospermum es un hongo filamentoso saprófito posible responsable de infecciones en la piel, el sistema respiratorio, el sistema nervioso central o los huesos, siendo grave la afectación en estados de inmunodepresión3.

La artritis séptica precisa de un tratamiento intensivo con los antibióticos adecuados y un drenaje del líquido purulento; esto debe realizarse en los primeros 5-7 días4. El proceso infeccioso se localiza en la membrana sinovial y se debe realizar una sinovectomía si la extracción del líquido purulento no cura la infección clínica. Existe un plazo de hasta seis semanas para la realización de la sinovectomía4. Con este caso queremos poner de manifiesto que un caso de artritis séptica en un paciente inmunocompetente, debe tenerse en cuenta el origen fúngico a la hora del diagnóstico diferencial.

Bibliografía

1. Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithmin. Current Opinion in Reumatology. 2008; 20: 457-62.

2. Mariani PP, Margheritini F. Septic arthritis of the knee. Techniques in Knee Surgery. 2003; 2: 117-24.

3. Puente C, Castro A, Monje M. Artritis séptica por Scedosporium apiospermum en pacientes inmunocompetentes. A propósito de dos casos. Rev Ortop Traumatol. 2003; 47: 423-7.

4. Riegels-Nielsen P, Jensen JS. Septic arthritis of the knee: five cases treated with synovectomy. Acta Ortho Scand. 1984; 55: 657-9.

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C100333i_Fig 1 RM.jpg Fig. 1. Resonancia magnética de la rodilla que muestra artritis séptica e hipertrofia sinovial.ç
C100333i_Fig 2 Ciruga.jpg Fig. 2. Imagen intraoperatoria en la que se aprecia hipertrofia sinovial del fondo de saco y destrucción articular masiva a nivel femoral, tibial y patelar.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8