- Cadera y muslo -
(C100332)

Fractura subtrocánterea tras fijación percutánea de fractura del cuello femoral 

CESAR CALERO POLANCO
Rios Ruh

Cirugia Ortopedica y Traumatología
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO. Valencia (VALENCIA)

Supervisión

Mifsut Miedes

Jefe Clínico, Unidad de Traumatología. Hospital Clínico Universitario de Valencia

Historia clínica

Anamnesis

 Mujer de 59 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acude por coxalgia izquierda sin traumatismo de 1 mes de evolución, de características mecánicas, que se incrementa con la bipedestación y mejora con el reposo.

Examen Físico

 A la exploración, la cadera izquierda presenta dolor con las rotaciones interna y externa a 90º de flexión. Existe dolor a la compresión axial y un ligero dolor a la palpación de la región pertrocantérea. No se evidencian dismetrías ni alteraciones del eje de las extremidades inferiores. La fuerza muscular está conservada y es simétrica. La cadera contralateral no presenta hallazgos anormales a la exploración.

Pruebas Complementarias

 • Rx simple anteroposterior y axial de la pelvis (fig. 1A): coxa vara bilateral con imagen de refuerzo esclerótico a la altura del cuello femoral izquierdo y engrosamiento cortical; imagen compatible con fractura incompleta de la cortical medial del cuello femoral izquierdo.

• TC de la pelvis: trazo incompleto de la fractura del cuello femoral izquierdo.

Diagnóstico

 Fractura por estrés del cuello del fémur izquierdo.

Tratamiento

 Se procede a la fijación de la fractura con tres tornillos canulados percutáneos de 8 mm, con disposición triangular con vértice superior (fig. 1B). Se inicia carga parcial asistida con andador a los 2 días de la cirugía.

Evolución

 La paciente evoluciona favorablemente, sin dolor, y deambula con andador. A las 3 semanas de la cirugía acude a Urgencias tras presentar, sin traumatismo previo, dolor intenso y súbito en la cadera izquierda, con impotencia funcional. A la exploración, se evidencian deformidad y tumefacción en elmuslo izquierdo, que se encuentra en rotación externa y acortado. Se realiza una Rx simple de cadera (fig. 2A), en la que se aprecia una fractura subtrocantérea del fémur izquierdo, distal al punto de entrada de los tornillos canulados. La paciente es ingresada para realizar tratamiento quirúrgico y se procede a la extracción del material de osteosíntesis (tornillos canulados), se lleva a cabo una osteotomía valguizante con injerto óseo autólogo de cresta iliaca y se practica osteosíntesis con clavo-placa (fig. 2B). La paciente es dada de alta con orden de mantener el miembro inferior en descarga. En las sucesivas revisiones, se encuentra asintomática y camina sin limitación.

Discusión

 La fijación de fracturas sin desplazar del cuello femoral con tornillos canulados presenta ventajas sobre otros métodos de fijación: sangrado, tiempo quirúrgico y dolor posquirúrgico menores1. Las fracturas subtrocantéreas del fémur tras la fijación con tornillos canulados tienen una baja incidencia (2-5%)1. La causa desencadenante suele ser traumática, aunque en el 40% de los casos no existe este antecedente2. Entre los factores de riesgo asociados, descritos en la literatura médica, se encuentran los siguientes3,4: 1) las múltiples perforaciones óseas para la implantación de los tornillos; 2) el punto de entrada de los tornillos distal al trocánter menor1; 3) la configuración triangular con vértice superior de los tornillos canulados3,4 es biomecánicamente peor tolerada, y 4) aumenta el riesgo de fractura subtrocantérea.

En nuestro caso, además de estar presentes los factores de riesgo anteriormente descritos, se suma el hecho de que la paciente presenta la disposición en varo del cuello femoral, que ejerce una alta carga biomecánica a la altura del fémur proximal.

Bibliografía

1. Lu-Yao GL, Keller RB, Littenberg B, Wennberg JE. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis of one hundred and six published reports. J Bone Joint Surg Am. 1994; 76: 15-25.
2. Puertes Almenar L, Renovell Ferrer P, Gomar Sancho F. Subtrochanteric fractures after neck femoral fixation with cannulated screws. Revista Española de Cirugía Osteoarticular. 2008; 236: 173-8.
3. Wlaker E, Mukherjee DP, Ogden AL, Sadasivan KK, Albright JA. A biomechanical study of simulated femoral neck fracture fixation by cannulated srew: effects of placement angle and number of screws. Am J Orthop. 2007; 36: 680-4.
4. Oakey JW, Stover MD, Summers HD, Sartori M, Havey RM, Patwardhan Ag. Does screw configuration affect subtrochanteric fracture after femoral neck fixation? Clin Orthop Relat Res. 2006; 443: 302-6. 

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C100332i_Figura 1.jpg Fig. 1. A. Fractura incompleta de la cortical medial del cuello femoral. B. Osteosíntesis con tornillos canulados.
C100332i_Figura2.jpg Fig. 2. A. Fractura subtrocantérea. B. Imagen posquirúrgica tras realizar la osteotomía valguizante y la osteosíntesis con clavo-placa. Obsérvese la zona donante en la cresta iliaca izquierda.

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