- Rodilla -
(C100331)

Dolor anterior de rodilla invalidante tras cirugía de realineación del aparato extensor

Ricardo Sánchez Hidalgo
P. Martínez de Albornoz Torrente, J. Moya-Angeler Pérez-Mateos, G. Rodríguez Vaquero

Cirugia ortopedica y traumatologia
Hospital FREMAP. Majadahonda (Madrid)

Supervisión

J. I. Pitillas Madinaveitia

Jefe de Unidad Miembro Inferior

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 41 años que acude a consulta por dolor incapacitante anterior de la rodilla izquierda de meses de evolución. En la exploración presenta genu valgo, ángulo Q de 18º e hipoatrofia de cuádriceps (más acentuado en el vasto medial). Dolor en la cara anterior de la rodilla, crepitación patelofemoral con signo del cepillo positivo (+++) y rótula fija con alerón rotuliano externo tenso (hiperpresión rotuliana externa). En la resonancia  magnética (RM) se aprecia condromalacia rotuliana y en el estudio de tomografía computarizada (TC) se observa báscula y subluxación rotuliana, con una distancia entre la tuberosidad anterior de la tibia y el surco de la tróclea (TAGT) de 18 mm. Tras el estudio clínico y radiológico se diagnostica un síndrome femoropatelar con desalineación y desequilibio rotuliano.
Tras tratamiento conservador y rehabilitador más infiltraciones de ácido hialurónico, a los seis meses el dolor persiste y es intervenido por artroscopia, donde se aprecia condromalacia rotuliana grado IV. Se libera el retináculo lateral (Ficat) y se realiza plicatura medial y anteromedialización de la tuberosidad tibial tipo Fulkerson1,2 por miniacceso anterior, obteniéndose una correcta alineación del aparato extensor tanto clínica como radiológicamente.

Examen Físico

A los cinco meses se han normalizado los ejes del aparato extensor, pero persiste la hipoatrofia del cuádriceps. Presenta dolor en la cara anterior de la rodilla, con crepitación patelofemoral que origina un dolor invalidante, que precisa deambular con muletas y una disminución del arco de movilidad activa. Requiere analgesia derivada de opiáceos.

Pruebas Complementarias

- En el examen radiológico se objetiva rótula alta pero alineada, imagen que se confirma con una nueva TC.

- En la nueva resonancia magnética de control, persiste la condromalacia rotuliana objetivada en la primera realizada.

Diagnóstico

Dolor anterior de rodilla tras tratamiento quirúrgico de un síndrome femoropatelar con desalineación y desequilibrio rotuliano.

Tratamiento

Ante el fracaso del tratamiento instaurado y la edad del paciente, se decide realizar una artroplastia femoropatelar (figs. 1 y 2).

Evolución

A los seis meses de la intervención, el paciente deambula sin bastones, con rango de movilidad completo y sin tratamiento analgésico alguno.

Discusión

Existen desencadenantes y predisponentes de la patología femoropatelar como son los traumatismos y la pérdida del eje del aparato extensor.
El dolor rotuliano posee unas características particulares3, pudiendo tener origen tanto en partes blandas como en hueso. La localización más frecuente (anteromedial) puede crear dudas diagnósticas con otras patologías. Es típico de jóvenes, sexo femenino, acentuándose al subir y especialmente al  bajar escaleras. Puede ser incapacitante e incluso incoercible a pesar del tratamiento, llegando incluso a afectar psicológicamente al paciente.
La rótula aumenta el brazo de palanca del aparato extensor, actúa como escudo protegiendo la tróclea femoral de traumatismos directos y contribuye al aspecto estético normal de la rodilla4. La prótesis femoropatelar5 es una alternativa terapéutica válida en determinadas ocasiones, manteniendo la integridad del aparato extensor.

Bibliografía

1. Farr J, Schepsis A, Cole B, Fulkerson J, Lewis P. Anteromedialization: review and technique. J Knee Surg. 2007; 20: 120-8.

2. Fulkerson JP. Anteromedializacion of the tibialtuberosity for patella femoral malalignment. ClinOrthop. 1983; 177: 176-81.

3. Insall J. Current concepts review: Patellar pain. J Bone Joint Surg. 1982; 64-A: 147-52.

4. Kaufer H. Patellar biomechanics. Clin Orthop. 1979; 144: 51-4.

5. Sisto DJ, Sarin VK. Custom patellofemoralarthroplasty of the knee. Surgical technique. J Bone Join Surg. 2007; Suppl 2 Pt. :214-25.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100331i_figura1.jpg Prótesis femoropatelar.
C100331i_figura2.jpg Resultado radiológico tras prótesis femoropatelar.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8