- Miscelánea -
(C100033)

Artritis esternoclavicular unilateral en paciente diabético

ANA FERNANDEZ ANSORENA
Gascón López, Calafell Mas, Serrano Pastor

CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA
HOSPITAL SON ESPASES (Antes SON DURETA). Palma de Mallorca (ILLES BALEARS)

Supervisión

Llabrés Comamala

Médico adjunto Servicio Traumatología. Hospital Son Espases

Historia clínica

Anamnesis

El paciente es un varón de 69 años, ingresado en el servicio de Medicina Infecciosa por una artritis esternoclavicular izquierda que no mejoró a pesar del tratamiento antibiótico endovenoso con cloxacilina 2 g/4 horas. Además, el servicio de Cirugía Torácica refierió que el drenaje previo de absceso presternal dio como resultado cultivos negativos.

Como antecedentes personales presenta hipertensión arterial y diabetes mellitus secundaria a pancreatitis litiasica.

Examen Físico

Su temperatura cuando ingresó fue de 38,8º.

Padecía dolor, rubor y aumento de la temperatura en la articulación esternoclavicular izquierda. Previamente al ingreso, refería dificultad para la elevación del miembro superior izquierdo.

Se visualizaron lesiones escarificadas al nivel de los miembros inferiores que  previamente habían sido lesiones habonosas. Además, también se objetivó un edema con fóvea en ambos miembros inferiores.

No existen otras alteraciones de interés.

Pruebas Complementarias

Radiografía de tórax: sin lesiones oseas agudas.

Tomografía computarizada de tórax: artritis esternoclavicular izquierda y absceso pre- y retroesternal (fig. 1).

Diagnóstico

Artritis estenoclavicular izquierda en paciente diabético.

Tratamiento

Ante la exploración y las pruebas complementarias y debido a la no mejoría de la clínica a pesar del tratamiento antibiótico, se decide suspender el mismo y planificar la cirugía. Tras dos semanas sin tratamiento antibiótico, se decide realizar un desbridamiento de material friable periarticular, la toma de cultivos  además de la extracción del tercio proximal de clavícula izquierda (fig. 2).

Posteriormente, se inicia tratamiento antibiótico con levofloxacino 500 mg/24 h, rifampicina 600 mg/24 h y cloxacilina 2 g/8 h durante 2 meses: se trató como una osteomielitis crónica.

Evolución

La evolución posoperatoria fue correcta, se mantuvo afebril y desaparecieron progresivamente los signos de Celso de la articulación esternoclavicular izquierda.

Durante el ingreso, se observaron descompensaciones glucémicas que tuvieron que ser controladas por el servicio de Endocrinología.

Los cultivos, a pesar de la suspensión del tratamiento antibiótico, volvieron a ser negativos.

El paciente ha sido controlado en consultas externas de Traumatologia y Medicina Infecciosas, en las que presentó una cicatrización correcta de la herida quirúrgica, eliminación de la inflamación en la articulación esternoclavicular y movilidad correcta del miembro superior izquierdo.

En la tomografía computarizada de control a los 5 meses, se objetiva una erosión de la articulación esternoclavicular izquierda, con disminución de las partes blandas periarticular pre y retroesternal. Se aprecia mejoría radiológica al compararse con el estudio prequirúgico

En la gammagrafía ósea de control a los 8 meses del drenaje articular, no existían signos de infección.

Analítica general a los 8 meses: leucocitos en límites normales, ausencia de neutrofilia, VSG 2 y PCR 0,2.

El paciente no presenta tumefacción, ni dolor en la articulación esternoclavicular en ultima revisión clínica aunque refiere molestias ocasionales a nivel articular.

Discusión

La artritis séptica de la articulación esternoclavicular es una rara complicación y esta asociada a un número importante de enfermedades concomitantes: diabetes mellitus, artritis reumatoide, empleo de drogas intravenosas, inyecciones intrarticulares, estados de inmunosupresión. También existen numerosos casos descritos en pacientes jóvenes sin factores de riesgo.

La articulación esternoclavicular está involucrada en sólo un 0,5-1% de todos los casos de artritis sépticas. De todas formas, un retraso en el diagnóstico de la artritis séptica de la articulación esternoclavicular puede terminar en complicaciones como empiema, mediastinitis, osteomielitis o formación de grandes abscesos. En el caso que nos ocupa, la artritis séptica se complicó con un absceso pre y retroesternal diagnosticado mediante técnicas de imagen.

El Staphylococcus aureus es el germen más comúnmente aislado, incluyendo el S. aureus meticilin resistente, que está aumentando su prevalencia. En nuestro caso, a pesar de la suspensión previa del tratamiento antibiótico, no nos fue posible identificar el germen responsable.

El tratamiento en fases iniciales puede ser suficiente con una evacuación quirúrgica simple con lavado y sistemas de drenaje. En casos más avanzados pueden ser necesarias técnicas más radicales. En el caso que nos ocupa, debido a la destrucción articular, se optó por la extracción de la clavícula proximal. En todos los casos, debe acompañarse de un tratamiento antibiótico adecuado.

Bibliografía

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100033i_TAC definitivo.jpg Absceso pre y retroesternal izquierdo
C100033i_2011-03-18 12.35.33.jpg Escisión de la parte proximal de la clavícula izquierda

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