- Osteoporosis -
(C100329)

Fractura subtrocantérica patológica de fémur asociada a tratamiento con bifosfonatos

José Miguel Molina Márquez
Sirvent Díaz, Martí Arasa, Yupanqui Sandoval

COT
HOSPITAL VERGE DE LA CINTA DE TORTOSA. Tortosa (TARRAGONA)

Supervisión

Capdevila Baulenes

Jefe clínico COT

Historia clínica

Anamnesis

La paciente es una mujer de 71 años de edad que acude a consultas externas de Traumatología en 2012 para la realización de un control de enclavado endomedular cérvico-diafisario derecho por fractura subtrocantérea hecho hace 3 años.

Como antecedentes patológicos destacan: hipertensión arterial, neoplasia de mama intervenida quirúrgicamente en 2005 y osteoporosis en tratamiento con bifosfonatos desde hace 5 años.

En 2009, la paciente acudió a Urgencias tras sufrir una caída casual y traumatismo de baja energía a nivel del tercio proximal de fémur derecho, con posterior dolor, rotación externa e impotencia funcional. Tras realizársele una radiografía de urgencia, se le diagnosticó fractura subtrocantérea de fémur, apreciándose al nivel de la línea de fractura, un refuerzo cortical que durante la intervención quirúrgica de osteosíntesis, fue objeto de biopsia, siendo esta negativa y descartándose metástasis ósea.

Durante la visita en 2012, la paciente se muestra asintomática de la cadera derecha, con buen rango de movimiento y sin dolor.

Así mismo, comenta que tiene dolor en la cadera contralateral de unos 2 meses de evolución, sobre todo durante la marcha, y que no mejora con tratamiento médico.

Examen Físico

En la consulta, la paciente presenta dolor durante la marcha en cadera izquierda y cojera. No hay dolor en reposo.

Sufre dolor durante la palpación en 1/3 proximal de fémur y en la abducción de cadera. No muestra deformidad, equimosis, ni tumefacción de partes blandas.

La paciente refiere inestabilidad del miembro inferior izquierdo durante la deambulación.

Pruebas Complementarias

Se realiza radiografía de urgencias (fig. 1) en la que se aprecia área de refuerzo en cortical externa a nivel subtrocantérico izquierdo con línea de fractura que no afecta a cortical interna.

Diagnóstico

Fractura transversal de cortical externa a nivel subtrocantérica de fémur izquierdo, probablemente asociada a tratamiento con bifosfonatos.

Tratamiento

Se comenta con la paciente que en este momento es necesario el tratamiento conservador, con reposo absoluto en cama, medicación antitrombótica y la suspensión inmediata de los bifosfonatos.

Evolución

Durante la salida de la consulta, la paciente realiza un mal movimiento, tras el cual refiere dolor súbito en la cadera izquierda, con posterior caída, deformidad, acortamiento y rotación externa de la extremidad.

Se realiza radiografía (fig. 2), en la que se observa fractura transversal subtrocantérica de fémur izquierdo.

La paciente ingresó en nuestro servicio, y se le realizó una osteosíntesis con enclavador endomedular cervicodiafisario.

Actualmente, la paciente está en proceso de convalescencia, con la marcha iniciada sin dolor, realizando rehabilitación en nuestro hospital, y con una evolución favorable.

Discusión

Entre los principales usos de los bifosfonatos, está el incremento de la resistencia del hueso y, por tanto, disminución de la incidencia de fracturas en los primeros años de uso.

Pasado un tiempo, no está demostrado que los bifosfonatos intervengan en el remodelado óseo, si no que proveen al hueso de una matriz ósea más compacta, sin un necesario remodelado óseo que da lugar a una falta de reparación de los microtraumatismos que día a día sufren los huesos.

Se ha visto que los pacientes que han presentado fracturas asociadas al tratamiento crónico con bifosfonatos (incidencia de 1/1.000), han sufrido en los días/meses previos síntomas comunes como el dolor en cara lateral del muslo e inestabilidad.

En nuestro caso, no se llegó a atribuir la fractura de la cadera derecha al uso de bifosfonatos debido al poco tiempo de evolución de este tratamiento (2 años), a pesar que se debió a un traumatismo de baja energía y presentaba el patrón típico radiológico. No obstante, cabe destacar la alta asociación que aparece en la literatura de fractura atípica bilateral subtrocantérica y el uso prolongado de bifosfonatos.

Está claro que, en caso de fractura aguda subtrocantérica, el tratamiento de elección es el enclavado endomedular; sin embargo, no queda claro el tratamiento en aquellos casos en que el paciente presenta clínica de dolor en cara lateral del muslo y radiográficamente una fractura incompleta por estrés.

Acabado el caso y conociendo la literatura, sería fácil atribuir a los bifosfonatos la culpa de la fractura de la paciente de nuestro caso. El trabajo del traumatólogo debería estar en la prevención de la misma, tratando de generar claves y alertas que nos ayuden a identificar aquellas pequeñas intervenciones en las que podamos incidir para mejorar la calidad de vida de nuestro paciente, y recordar que debemos actuar en la prevención de la enfermedad.

Bibliografía

1. Cermak K, Shumelinsky F. Subtrochanteric Femoral Stress Fractures after Prolonged Alendronate Therapy. Clin Orthop Relat Res. 2010; 468: 1991-1996.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100329i_figura 1.jpg Rx AP de pelvis en la que se observa enclavado endomedular derecho, e indicios de fractura subtrocantérica izquierda
C100329i_figura 2.jpg Rx AP centrada en cadera izquierda donde se observa fractura subtrocantérica

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