- Ortopedia infantil -
(C100328)

Grave limitación funcional del codo tras una fractura en tallo verde de cúbito consolidada

Roberto Escudero Marcos
D. Pérez Bermejo, J. M. García García, N. Alonso García

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL RIO HORTEGA. Valladolid (VALLADOLID)

Supervisión

M. F. García Alonso

Jefe de Servicio

Historia clínica

Anamnesis

Niña de 5 años de edad que, al caerse, apoyó la extremidad superior derecha. Acudió por dolor, deformidad en el antebrazo e impotencia funcional. A la exploración se observó una grave limitación de la movilidad del codo en todos sus movimientos debido al intenso dolor. La Rx inicial del antebrazo, discretamente oblicua, mostraba una fractura diafisaria en tallo verde de cúbito con angulación dorsal de 7º, tolerable por la edad de la paciente. Fue diagnosticada de fractura aislada en tallo verde de cúbito e inmovilizada con yeso braquiopalmar, que se mantuvo 4 semanas, con controles radiológicos periódicos. Dos semanas después de la retirada del yeso, la paciente acudió de nuevo al Servicio de Urgencias ante la ausencia mejoría de la movilidad, a pesar de los intentos de movilidad pasiva y activa realizados, con escaso dolor local.

Examen Físico

A la inspección, se apreció una importante deformidad en valgo y, a la movilización, una grave limitación mecánica en todos los movimientos del codo, con un déficit de extensión de 20º, una flexión de 90º y bloqueo de la supinación en pronación media, con arco de movimiento de 70º (fig. 1A).

Pruebas Complementarias

Rx anteroposterior y lateral de antebrazo en supinación: en la proyección lateral, se observó la rotura de la línea radiocapitelar, que confirmaba una luxación anterior de la cabeza del radio (fig. 1B).

Diagnóstico

Se diagnosticó una fractura-luxación de Monteggia de tipo 1, de diagnóstico tardío (6 semanas de evolución).

Tratamiento

La paciente fue intervenida quirúrgicamente. Se procedió a la reducción abierta de la cabeza radial. Se realizó un abordaje lateral de Kocher y,  durante la intervención, se apreció la cabeza de radio luxada anteriormente y la ocupación de la articulación por el ligamento anular, que imposibilitaba su reducción. Se seccionó el ligamento, se redujo la cabeza y se suturó de nuevo. Tras comprobarse la estabilidad de la articulación, no fue preciso recurrir a la reconstrucción del ligamento con una banda del tendón de tríceps. Inicialmediante, se fijó la articulación una aguja de Steinmann radiocapitelar (fig. 2A).

Evolución

A las 6 semanas, se retiraron la aguja radiocapitelar y la férula de yeso, y se inició tratamiento rehabilitador durante 3 meses. La evolución radiológica y clínica a los 2 años fue satisfactoria, con rango de movilidad completo en la flexoextensión y una única limitación de 5º en la supinación (fig. 2B).

Discusión

En las fracturas diafisarias de cúbito e incluso en las incurvaciones plásticas en los niños, se debe prestar especial atención a la articulación radiocapitelar, ya que a menudo se presenta luxada. La proyección lateral pura en supinación es necesaria para valorar la línea radiocapitelar, dado que proyecciones oblicuas o en pronación pueden producir falsos negativos o positivos. La luxación crónica predispone a artritis degenerativa, impotencia funcional, inestabilidad o neuropatías, entre otras complicaciones1. La reducción cerrada a partir de las 4 semanas con frecuencia es imposible por interposición del ligamento anular y fibrosis articular2. Por el contrario, la reducción abierta y la sutura del ligamento suelen ser suficientes si no existe un importante acortamiento cubital y no ha transcurrido mucho tiempo3. En algunos casos es preciso proceder a la reconstrucción ligamentaria con una banda del tríceps (intervención de Bell-Tawse), para incrementar la estabilidad, o incluso una osteotomía del cúbito, para permitir la reducción articular4.

Bibliografía

1. Wilkins KE. Changes in the management of Monteggia fractures. J Pediatr Orthop. 2002; 22: 548-54.

2. Stoll TM, Willis RB, Paterson DC. Treatment of missed Monteggia fracture in the child. J Bone Joint Surg Br. 1992; 74: 436-40.

3. De Boek H. Treatment of chronic radial head dislocation in children. Clin Orthop Rel Res. 2000; 380: 215-9.

4. Bell Tawse AJ. The treatment of malunited anterior Monteggia fracture in children. J Bone Joint Surg Br. 1965; 47: 718-22.
 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100328i_Monteggia foto 1.jpg Figura 1. A. Fotografía clínica en la que puede observarse la grave limitación a la supinación. B. Rx realizada a las 6 semanas de que se produjera la fractura, en la que se aprecian el callo óseo y la luxación de la cabeza radial.
C100328i_monteggia foto 2.jpg Figura 2. A. Rx posquirúrgica que muestra la cabeza radial reducida. B. Fotografía clínica en la que se aprecia el arco de movilidad completa, incluso en la supinación, a los 2 años de la intervención.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4