- Pelvis y columna vertebral -
(C100328)

Compresión medular en una paciente intervenida quirúrgicamente hace 30 años de escoliosis neuromuscular

Sergio Mario Mota Blanco
A. Mardomingo Alonso, M. González Murillo, Á. Salgado Rodrigo

Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario. Getafe (Madrid)

Supervisión

P. Álvarez González

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 50 años de edad, con antecedentes de poliomielitis desde los tres años. Padecía una escoliosis neuromuscular, intervenida en 1982 mediante doble vía. Instrumentación anterior de Dwyer de T12 a L4 y en un segundo tiempo fusión posterior con tres barras de Harrington de T2 a S1. Osteotomía extensora de caderas y tenotomía de psoas bilateral en el mismo año. Deambulaba con ayuda de ortesis y muletas.
Acude a nuestro centro por empeoramiento de la dorsalgia de cuatro años de evolución e incapacidad para la marcha en el último mes. El cuadro clínico evoluciona de manera progresiva, presentando hipoestesia en la zona perineal y en los miembros inferiores (MMII), de predominio derecho. Incapacidad para deambular en posible relación con pérdida de propiocepción. Doble continente.

Examen Físico

Se objetiva apofisalgia dorsal baja y dolor  paravertebral. Hipoalgesia de territorio dependiente de L1-S3 del miembro inferior derecho (MID). Hipoalgesia en el territorio L1-L2 y L5-S1 del miembro inferior izquierdo (MII). Plegia de MMII  con amiotrofia severa e hipotonía y arreflexia cuadricipital y aquílea bilateral. No respuesta ante reflejo cutáneo plantar. Defectos parcheados en el hemiabdomen izquierdo, en relación con cicatrices quirúrgicas. No presenta afectación sensitiva ni motora de los miembros superiores (MMSS). 

Pruebas Complementarias

- Radiografía anteroposterior y lateral de columna: se aprecia rotura de dos barras de Harrington y discopatía degenerativa severa a nivel de D10-D11, compatible con pseudoartrosis versus espondilodiscitis (fig. 1A).
- Analítica: no se observan datos de inflamación ni infección.
- Gammagrafía: no se objetivan signos de infección. Probable pseudoartorisis en D11.
- Resonancia magnética (RM): en D10-D11 se aprecian signos de degeneración discal con hipointensidad de señal, disminución del espacio y signos de Modic I. Protrusión discal posterior que estenosa centralmente el canal (fig. 1B).
- Electromiografía (EMG): ausencia de actividad motora en los MMII. Esfínter anal normal.
- PESS: afectación discreta de la vía cordonal posterior bilateral de predominio derecho.

Diagnóstico

Compresión medular a nivel D10-D11 secundaria a discopatía degenerativa con impronta medular en la zona de pseudoartrosis en una paciente con instrumentación anterior y posterior.

Tratamiento

Se interviene quirúrgicamente a la paciente, realizándose doble vía en un tiempo con monitorización con PESS. La vía anterior fue una toracofrenolaparotomía derecha, contralateral a la previa, realizándose descompresión medular mediante discectomía D8-D9, D9-D10 y D10-D11 y colocación de autoinjerto de costilla y mallas de Moss. Por vía posterior se extrae el material roto, refrescando el foco de pseudoartrosis, añadiendo autoinjerto local y de costilla y reforzando la fusión con dos barras conectadas a ganchos insertados de D10-L1 (fig. 2).

Evolución

La paciente recuperó por completo la sensibilidad en los MMII y el periné, la capacidad de deambulación y desapareció la dorsalgia.

Discusión

Tradicionalmente, la escoliosis neuromuscular se trataba por dolor, desequilibrio o deformidad incapacitante para la marcha. El tratamiento evolucionó de la fusión in situ posterior al sistema de fijación instrumentada mediante los tallos de distracción de Harrington1. Posteriormente a fijación con instrumentación anterior de Dwyer y posterior de Harrington con el fin de disminuir la tasa de pseudoartrosis2.  Actualmente se revisan pacientes con dicha instrumentación debido a fallo del implante3 o al síndrome de espalda plana4. Tras una intensa búsqueda bibliográfica no encontramos ninguna revisión por compresión medular progresiva, en nuestro caso causada por una impronta discal. El primer supuesto fue un síndrome postpolio5, que se descartó por la presencia de atrofia muscular y por la afectación sensitiva. La espondilodiscitis infecciosa se desestimó mediante analítica y gammagrafía. A pesar de la repercusión clínica de la alteración sensitiva, el estudio PESS marcaba afectación leve de vía posterior. El foco de pseudoartrosis explicaría la dorsalgia, pero la RM diagnosticó una discopatía compresiva concomitante.
La impronta discal se aborda mejor y con menor riesgo neurológico desde anterior. Debido a cicatrices previas se decidió abordar el lado derecho, pese a ser más complejo. El abordaje posterior fue necesario para refrescar el foco de pseudoartrosis y conseguir un buen injerto en los tirantes posteriores con la dificultad de la reinstrumentación sobre masa artrodesada.

Bibliografía

1. Harrington PR. Instrumentation treatment of scoliosis: correction and internal fixation by spine. J Bone Joint Surg Am. 1962; 44: 591-634.

2. Leong JC, Wilding K, Mok CK, Ma A, Chow SP, Yau AC. Surgical treatment of scoliosis following poliomyelitis. A rewiev of one hundred and ten cases. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63: 726-40.

3. Lauerman WC, Bradford DS, Transfeldt EE, Ogilvie JW. Management of pseudarthrosis after arthrodesis of the spine for idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 1991; 73: 222-36.

4. Ring D. An association between the flat back and postpolio syndromes: a report of three cases. Archieves of Physical Medicine and Rehabilitation. 1997; 78: 324-6.

5. Howard RS. Poliomyelitis and the postpolio syndrome. BMJ. 2005; 330: 1314-9.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100328i_Foto1.JPG Fig. 1A. Radiografía anteroposterior de la columna dorsolumbar; discopatía degenerativa y rotura de barras de Harrington. 1B. Corte sagital de RM; protrusión discal en nivel D10-D11.
C100328i_foto3.JPG Fig. 2A. Radiografía lateral dorsolumbar; control postquirúrgico. 2B. Corte axial de nivel D10-D11 de TC postoperatoria; descompesión de canal y malla de Moss intersomática.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8