- Tobillo y pie -
(C100327)

Fractura-luxación abierta de grado III del astrágalo  

ALFONSO AGUILAR LOPEZ
PÉREZ SÁNCHEZ, ZARZUELA JIMÉNEZ, RODRÍGUEZ HUGUET

COT
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE JEREZ DE LA FRONTERA. Jerez de la Frontera (CÁDIZ)

Supervisión

RODRÍGUEZ DOMÍNGUEZ

TUTOR DE RESIDENTES

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 38 años de edad, sin antecedentes clínicos de interés, que acude en ambulancia al Servicio de Urgencias por presentar dolor y deformidad en el miembro inferior izquierdo, tras haber sufrido una caída de una bicicleta durante una competición deportiva y haber recibido una primera asistencia por parte del Servicio de Emergencias.

Examen Físico

A la exploración clínica inicial, el paciente se encuentra consciente y colaborador. La exploración neurológica y toracoabdominal no muestran alteraciones de interés.

En cuanto al examen del tobillo izquierdo, tras retirar la férula neumática con la que ha sido inmovilizado durante su traslado, se evidencia la existencia de herida incisocontusa en la cara lateral del tobillo izquierdo, a través de la cual se observa una importante extrusión ósea con importante desvitalización del fragmento. La exploración neurovascular distal del pie no presenta alteraciones.

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior y lateral del pie y del tobillo izquierdos (tras la realización del correspondiente estudio preoperatorio) (fig. 1): fractura-luxación del cuerpo del astrágalo.

Diagnóstico

Fractura-luxación del cuerpo del astrágalo izquierdo Hawkins de tipo 4 abierta de grado IIIA de Gustilo.
 

Tratamiento

Tras administrar profilaxis antibiótica por vía intravenosa (cefazolina/gentamicina en dosis de 1 g/240 mg), se procede a la intervención quirúrgica urgente.

Bajo anestesia raquídea, se realizan el desbridamiento y el lavado profuso de la herida, seguido de exploración quirúrgica de la misma, en la que se evidencia la integridad de la superficie articular de la mortaja tibioperonea.

Acto seguido, se procede a la reducción abierta de la fractura y a la fijación interna con tornillos canulados de 4 mm de diámetro; se comprueba la restauración anatómica de la superficie articular.

A continuación, se realiza el cierre por planos, tras colocar drenaje de tipo Penrose, y se inmoviliza con férula suropédica posterior.

Evolución

Tras 10 días de hospitalización, en los que se realiza profilaxis antibiótica con cefazolina/gentamicina intravenosa y cura local de la herida cada 48 h, el paciente es dado de alta, sin que se registre ninguna complicación de interés.

Se ha mantenido al paciente en descarga completa durante 3 meses; pasado este tiempo se autoriza la carga parcial con bastones.

Tras 7 meses de seguimiento, el paciente se ha reincorporado a su actividad laboral, la fractura ha consolidado y no se aprecian signos radiológicos de osteonecrosis (fig. 2).

Discusión

Las fracturas del astrágalo se engloban entre las más graves del tobillo por la dificultad de su tratamiento y las importantes secuelas que pueden originar.

Se trata de lesiones poco frecuentes, debido a la importante protección ósea y ligamentosa de la que dispone el astrágalo, que lo mantiene firmemente anclado en su posición anatómica.

Son consideradas lesiones de alta energía, que pueden ser tratadas de manera conservadora cuando se trata de fracturas del cuello sin desplazamiento o afectan de manera marginal a la región del cuerpo astragalino, ya que, en dichos casos, la vascularización suele permanecer intacta.

Entre las lesiones más complejas destacan las fracturas desplazadas del cuerpo, que requieren una perfecta reducción para evitar la aparición de secuelas, para lo cual resulta fundamental realizar una correcta planificación quirúrgica y una cuidadosa disección de los tejidos, evitando dañar la vascularización astragalina, ya dañada por el traumatismo.

Entre las complicaciones más frecuentes podemos citar la infección de la herida quirúrgica y la necrosis cutánea, a corto plazo, así como la osteonecrosis y la artrosis, a medio-largo plazo.

En diversos estudios se apunta al tiempo transcurrido entre la lesión y la intervención quirúrgica como el factor determinante para el resultado final, de forma que éste es mejor cuando la intervención se lleva a cabo antes de 12 h. Por otro lado, para la mayoría de los autores parece claro que la tasa de osteonecrosis está en relación directa con la gravedad y la imposibilidad de conseguir una reducción anatómica de la fractura tras la intervención.

Bibliografía

1. Bibbo C. Talar fractures. Curr Pract Orthop Surg. 2008; 19: 234-41.

2. Fortin PT, Balazsy JE. Talus fractures: evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2001; 9: 114-27.

3. Lindvall E, Haidukewych G, DiPasquale T, Herscovici D Jr, Sanders R. Open reduction and stable fixation of isolated, displaced talar neck and body fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86: 2229-34.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100327i_1.jpg Fig. 1. Imagen anteroposterior de la lesión y Rx anteroposterior de la misma.
C100327i_2.jpg Fig. 2. Rx anteroposterior y lateral postoperatorias.

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