- Hombro y codo -
(C100327)

Artroplastia total de codo tras pseudoartrosis fractura del húmero distal

Pedro Torres Lozano
M. Pardo Coello, S. Losa Palacios, G. Plaza Fernández

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Complejo Hospitalario Universitario. Albacete (Albacete)

Supervisión

B. González Montero

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 55 años, sin antecedentes personales de interés, que acude al Servicio de Urgencias en enero de año 2003 tras sufrir una caída casual en su domicilio, sufriendo traumatismo a nivel del codo izquierdo.

Examen Físico

La paciente presenta buen estado general, sin signos de TCE, traumatismo torácico ni abdominal. A nivel del codo izquierdo presenta dolor, deformidad e impotencia funcional. No presenta dolor a nivel de la muñeca ni del carpo. Exploración sensitiva distal normal. Pulsos distales conservados.

Pruebas Complementarias

Radiografía de codo izquierdo anteroposterior y lateral: fractura supraintercondilea desplazada del húmero distal izquierdo.

Diagnóstico

Fractura supraintercondílea desplazada del húmero distal izquierdo tipo 13 C3 AO. (Fig. 1)

Tratamiento

La paciente es intervenida quirúrgicamente de urgencia, bajo anestesia general, realizándose un abordaje posterior con osteotomía del olécranon. Se aprecia una fractura supraintercondílea conminuta intraarticular, con múltiples fragmentos osteocondrales, efectuando reducción y osteosíntesis con un tornillo oblicuo columna medial, un tornillo transverso y tres tornillos minifragmento y dos agujas de Kirschner en la columna lateral. Se inmoviliza con férula de yeso braquiopalmar.

Evolución

En el postoperatorio inmediato no se presentan complicaciones, por lo que se procede al alta hospitalaria al tercer día postquirúrgico.

Se mantiene la inmovilización durante las siguientes tres semanas, comenzando en ese momento ejercicios pasivos de flexión y extensión. Sin embargo, a partir de la quinta semana postoperatoria se aprecia en los controles radiológicos una pérdida progresiva de reducción con aflojamiento del tornillo medial, el cual se retira al cuarto mes de seguimiento.

La evolución de la paciente no es satisfactoria, presentando deformidad progresiva en varo, dolor (EVA 8) y limitación del balance articular.

Ante esta situación y con el diagnóstico de pseudoartrosis fractura supraintercondílea del tercio distal del húmero, se propone a la paciente una nueva intervención quirúrgica, que se realiza a través de la incisión previa, con transposición nervio cubital, exéresis de la fibrosis y fragmentos óseos del  húmero distal, extracción del material de osteosíntesis (salvo un tornillo por ser ilocalizable con seguridad) y se lleva a cabo la colocación de una prótesis total de codo (modelo Conrad-Morrey) cementada como cirugía de rescate. (Fig. 2)

La evolución de la paciente es satisfactoria, presentando balance articular de 135 grados flexión y -25 grados extensión, siendo el codo estable y sin precisar analgésicos habituales.

Discusión

A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y a los implantes disponibles, las fracturas conminutas del húmero distal, dada la compleja anatomía de esta región, son difíciles de tratar.

Las complicaciones más frecuentes, después del tratamiento quirúrgico de estas fracturas, son el fracaso de la fijación, la pseudoartrosis, la rigidez, la debilidad del codo, la neuropatía cubital y la  infección.

Por regla general, el fracaso de la fijación es atribuible a técnicas inadecuadas, como el uso de agujas de Kirschner solas o placas tubulares demasiado débiles. Además, en ocasiones se intenta compensar esta fijación insuficiente con una inmovilización prolongada, lo que conlleva un aumento de la rigidez articular.

Para intentar evitar estas complicaciones y conseguir la consolidación manteniendo una movilidad adecuada, debemos cumplir dos principios fundamentales: maximizar la fijación del fragmento distal y que la fijación de los principales fragmentos distales contribuya a la estabilidad entre éstos y la diáfisis. Para lograr estos objetivos, podemos optar por la utilización de dos placas de compresión de 3,5 mm o dos placas premoldeadas diseñadas específicamentre para el segmento distal del húmero, bien paralelas o perpendiculares entre sí.

La artroplastia total de codo se reserva como una opción a considerar en fracturas conminutas del paciente anciano con osteoporosis que dificulte conseguir una fijación estable, o como cirugía de rescate en pseudoartrosis o fracaso de la fijación.

Bibliografía

1. Ali A, Shahane S, Stanley D. Surgical treatment of complex distal humeral fractures: Functional outcome after internal fixation using precontoured anatomic plates. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. En prensa. Disponible online 29 December 2009.

2. Driscoll SW. Prosthetic elbow replacement for distal humeral fractures and nonunions. Operative Techniques in Orthopaedics. 1994; 4: 54-7.

3. Total elbow arthroplasty for distal humeral fractures: Indications, surgical approach, technical tips, and outcome. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2010; 19 (Suppl. 1): 53-8.

4. Total elbow arthroplasty for the treatment of insufficient distal humeral fractures. A retrospective clinical study and review of the literature. Injury.2009; 40: 582-90.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100327i_Diapositiva11.JPG Fractura supracondílea de húmero izquierdo. Fracaso de la osteosínteis.
C100327i_Diapositiva1.JPG Prótesis total del codo izquierdo.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8