- Rodilla -
(C100325)

Fracaso precoz de prótesis total de rodilla en paciente con osteoporosis grave y artritis reumatoide

Raúl Marcos Mesa
Diez Romero, Casas Ramos, Guevara Matamoros

COT
COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE LEÓN. León (LEÓN)

Supervisión

Sánchez Lázaro

Medico Adjunto Especialista en COT

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 57 años de edad, sin alergias medicamentosas y con antecedentes personales de artritis reumatoide (AR) agresiva (en tratamiento con analgésicos, metotrexato y corticoides), osteoporosis corticoidea, gammapatía monoclonal, hipertensión arterial y uveítis, e intervenida de hernia inguinal, histerectomía con doble anexectomía y polipectomía colónica, que fue vista por primera vez en nuestro servicio por presentar gonalgia, debilidad muscular y bloqueo articular en la rodilla derecha en el año 2001. En la RM se objetva la rotura del cuerno posterior del menisco interno, por lo que es intervenida quirúrgicamente y se realiza una meniscectomía subtotal interna.

En 2002, la paciente presenta clínica similar en la rodilla izquierda. En la RM se evidencia la rotura compleja del cuerpo y del cuerno posterior del menisco interno y la rotura transversa del cuerpo del menisco externo, por lo que se realiza una meniscectomía subtotal interna y parcial externa; en la misma artroscopia se objetiva una condropatía de grado II del cóndilo interno.

En 2007, la paciente acude de nuevo a consulta por presentar gonalgia bilateral. Se practica una infiltración con ácido hialurónico, sin que se consiga ninguna mejoría con ello. Se propone realizar una nueva artroscopia de revisión de la rodilla derecha. En ella, se observan restos meniscales y una condropatía medial de grado IV. Se realizan una sinovectomía, y la resección y regularización de los restos meniscales.

En el seguimiento en consultas, se objetiva la persistencia del dolor, que no cede con infiltraciones, tratamiento con ácido hialurónico ni tratamiento oral con antiinflamatorios, glucosamina, condroitín sulfato y corticoides.

Se propone implantar una prótesis total de rodilla (PTR) derecha. La paciente es intervenida en 2009 y se coloca una PTA posteroestabilizada cementada con componente patelar.

Durante el seguimiento, la paciente presenta un brote de AR y se evidencia el empeoramiento de su debilidad muscular, con persistencia del dolor en la rodilla intervenida.

Examen Físico

En la exploración física, la paciente presenta dolor, impotencia funcional, atrofia de musculatura y debilidad muscular 2/5.

Pruebas Complementarias

- Rx: hundimiento posteromedial del componente femoral, por lo que se propone el recambio.

- Gammagrafía ósea: posible aflojamiento del componente tibial.

- Densitometría ósea: progresión de su osteoporosis (densidad mineral ósea [DMO] de columna 0,784 g/cm2; DMO de cadera 0,699 g/cm2; DMO de fémur total 0,677 g/cm2).

Diagnóstico

Aflojamiento de componente tibial secundario a osteoporosis grave corticoidea con hundimiento posteromedial.

Tratamiento

Se propone realizar tratamiento con hormona paratiroidea (PTH), que es rechazado por motivos económicos, por lo que se inicia pauta de ranelato de estroncio en sustitución de los bifosfonatos que venía tomando.

Posteriormente, se propone el recambio del componente femoral por uno con vástago y suplementos de la meseta o injerto oseo.

En 2011 se realiza el recambio del componente femoral. Se coloca un vástago modular de 80 x 12 mm, y el defecto óseo se rellena con matriz osea desmineralizada.

Evolución

Hasta la actualidad, la evolución ha sido favorable, con buena movilidad activa y pasiva, y adecuado control del dolor.

Sin embargo, en este tiempo, la paciente ha presentado un ictus temporal, lo que ha difucultado su proceso de rehabilitación.

Discusión

La rodilla es una de las articulaciones más frecuentemente dañadas en la AR. El curso de esta enfermedad varía desde formas leves a variantes graves destructivas rápidamente progresivas; pese a los tratamientos reumatológicos, algunas de ellas, finalmente, precisan cirugía1. En casos de enfermedad avanzada, cuando la sinovectomía ya no es útil, la artroplastia es la mejor solución2. Estos pacientes tienen un potencial de complicaciones tardías muy grande, por lo que se han de tener en cuenta importantes consideraciones en la evaluación preoperatoria y en la técnica quirúrgica3.

En la evaluación preoperatoria conviene tener en cuenta:

- Edad y actividad: los pacientes con AR precisan la artroplastia al menos una década antes que aquéllos con artrosis; si asumimos que su esperanza de vida es normal, la prótesis ha de durar más, con lo que la probabilidad de que se produzcan complicaciones tardías aumenta. Existen estudios que demuestran que los resultados son comparables con los de grupos con AR o con artrosis4. Los pacientes reumatológicos presentan afectación poliarticular, por lo que tienen más bajos niveles de actividad.

- Afectación poliarticular: la mitad de los pacientes con afectación de rodilla también tienen afectada la cadera. En tales casos, está indicado comenzar con la artroplastia de cadera. Asimismo, se ha de tener en cuenta la posible afectación cervical en el momento de la intubación para evitar posibles compromisos neurológicos. También se ha de considerar la afectación de las extremidades superiores de cara al eventual uso de bastones.

- Uso de medicación: antiinflamatorios no esteroideos (suspender los tradicionales para evitar la inhibición plaquetaria previa a la cirugía), corticoides (alteran la calidad ósea y la curación de la herida, y favorecen las infecciones) y medicación antirreumática (metotrexato, sulfasalacina, azatioprina, leflunomida, hidrocloroquina, inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa e inhibidores de la interleucina 1 (suspender metotrexato 1 semana antes de la cirugía si hay insuficiencia renal).

Intraoperatoriamente se debe considerar:

- Calidad ósea: suele ser mala por la combinación del proceso inflamatorio crónico y el uso de esteroides. La escasa integridad ósea del hueso subcondral es de gran importancia en la fijación y el soporte de los componentes, especialmente del tibial. Por eso se prefieren las prótesis cementadas. Puede aparecer osteonecrosis secundaria alrededor de la prótesis. En función del grado de colapso, se pueden usar injertos óseos o suplementos.

- Partes blandas: existe una peor cicatrización, con aumento del riesgo de infección. Los ligamentos cruzados pueden ser más laxos, por lo que puede estar indicado emplear prótesis más constreñidas.

- Deformidades óseas: se ha de conseguir un alineamiento rotacional correcto, lo que es más difícil debido a la deformidad en los cóndilos posteriores en pacientes con AR.

En conclusión, los pacientes con AR pueden presentar más complicaciones y éstas ser más graves, por lo que precisan una vigilancia especial.

Bibliografía

1. Chmell MJ, Scott RD. Total knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. An overview. Clin Orthop Relat Res. 1999; 366: 54-60.

2. Laskin RS, O’Flynn HM. The Insall Award. Total knee replacement with posterior cruciate ligament retention in rheumatoid arthritis. Problems and complications. Clin Orthop Relat Res. 1997; 345: 24-8.

3. Lee JK, Choi C-H. Total knee arthroplasty in rheumatoid arthritis. Knee Surg Relat Res. 2012; 24: 1-6.

4. Gill GS, Chan KC, Mills DM. 5- to 18-year follow-up study of cemented total knee arthroplasty for patients 55 years old or younger. J Arthroplasty. 1997; 12: 49-54.

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C100325i_Primera Cirugia.jpg Fig. 1. Rx lateral de artroplastia primaria de rodilla cementada posteroestabilizada.
C100325i_Segunda Cirugia.jpg Fig. 2. Rx lateral de la artroplastia de revisión del componente tibial cementado con vástago modular.

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