- Ortopedia infantil -
(C100325)

Complicaciones del tratamiento y manejo de la luxación congénita de cadera

Mar Pardo Coello
P. Torres Lozano, M. G. Guerrero Álvarez

TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
Complejo Hospitalario Universitario. Albacete (Albacete)

Supervisión

N. Gaspar Aparicio

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Niña recién nacida, tercer hijo, 2.900 g de peso, presentación podálica, parto eutócico, con Barlow positivo en la cadera izquierda y Ortolani positivo en la cadera derecha.

Examen Físico

Buen estado general, no presenta dismetrías ni asimetrías de pliegues. Prueba de Ortolani-Barlow positiva para ambas caderas, con limitación de ABD en las mismas.

Pruebas Complementarias

Tras colocar arnés de Pavlik, se realiza ecografía al primer mes de edad, hallando cobertura ósea deficiente bilateral en ambas caderas, con ensanchamiento de los tejidos blandos entre pubis y cabeza femoral. Cadera izquierda: subluxación, con posición concéntrica y acetábulo muy deficiente.
A los tres meses de edad persiste Barlow positivo para cadera izquierda, con Galleazi positivo en MMII.

Diagnóstico

Luxación congénita de cadera izquierda.

Tratamiento

Inicialmente se colocó un arnés de Pavlik, que se mantuvo cuatro meses, con objetivo de obtener una reducción concéntrica a través de tratamiento ortopédico no  invasivo.

A los cuatro meses de edad, tras la retirada del arnés, persiste inestabilidad- displasia, por lo que se decide realizar artrografía, tenotomía de aductores y colocación de yeso pelvipédico.

Evolución

A pesar de obtener buenos resultados en la cadera izquierda, con negativización de Ortolani-Barlow; se empiezan a apreciar alteraciones a nivel de la cabeza femoral derecha, tras realizar seguimiento radiológico en consultas, compatibles con posible NACF, tipo 3 Bucholz y Ogden, insulto vascular en la porción media de la fisis que produce un varo progresivo con acortamiento del cuello femoral, atribuible a la posición extrema que se mantuvo con el arnés. También se empieza a ver una marcada dismetría, a expensas de la cadera derecha, que va en aumento llegando a alcanzar 3,5-4 cm a los seis años de edad.
A los ocho años, debido a una claudicación de la marcha y dismetría, se realiza epifisiodesis del trocánter mayor derecho, sin conseguir los resultados esperados, persistiendo Trendelemburg con la deambulación, ya que se mantiene el ascenso del trocánter mayor con la consiguiente insuficiencia glútea.(Figs. 1 A y 1 B)

Cuando la paciente cuenta con nueve años de edad, se propone realizar descenso del trocánter mayor derecho, mejorando la marcha de Trendelemburg.
Se mantiene la dismetría de 3,5-4 cm,con  limitación de la abducción de cadera derecha por displasia de cadera y déficit de cobertura con curva lumbar escoliótica compensadora. Por estas razones, se opta por alargamiento del fémur derecho con colocación de fijador externo y osteotomía de Chiari para mejorar la cobertura de la cabeza femoral, consiguiendo en un mes 1,7 cm de longitud, que es el estado actual de la paciente. (Figs. 2 A y 2 B)

Discusión

El tratamiento ortopédico con arnés de Pavlik en la DDC durante los primeros meses de vida conlleva riesgos de necrosis avascular en la extremidad proximal del fémur.
El arnés de Pavlik, empleado de manera correcta, posee la ventaja de permitir la movilidad activa y libre, consiguiendo una reducción espontánea de la cadera además de acelerar el desarrollo del acetábulo, con un menor riesgo de necrosis avascular.
Pavlik demostró una incidencia de necrosis avascular del 2,8%, posiblemente debido a la aplicación forzada de tensión en las correas abductoras y flexoras. Hoy por hoy, sabemos que esta actitud representa el mayor riesgo para el desarrollo de estas complicaciones. Otros autores reportaron incidencias de necrosis avascular en rangos del 1 al 8%.
Por lo tanto, se debe tomar el máximo cuidado en evitar grados extremos de abducción y flexión, puesto que esta actitud es la responsable de la aparición de necrosis avascular, manteniendo la cadera en una “zona de seguridad” con un arco libre de movimiento en  abducción entre 40 y 60° y una flexión entre 100 y 110°.
La utilización por sí sola del arnés DE Pavlik no garantiza el éxito del  tratamiento de esta patologia. Para lograr este objetivo, es imprescindible seguir los principios de la aplicación del arnés, así como un seguimiento periódico hasta finalizar el desarrollo del paciente.

Bibliografía

1. Anthony H.  Alter Journal of Pediatric Surgery. 1977; 12: 624-5.

2. Lefèvre Y, Laville JM, Salmeron F. Traitement précoce et court des instabilités néonatales de hanche par harnais de Pavlik. Revue de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice de l'Appareil Moteur. 2007; 93: 150-6.

3. McCarthy JJ, Scoles PV, Dean MacEwen G. Developmental dysplasia of the hip (DDH). Current Orthopaedics. 2005; 19: 223-30.

4. Ramsey PL, Lasser S, MacEuen GD. Congenital dislocation of the hip: Use of the Pavlik harness in the child during the first six months of life. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58: 1000-4.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100325i_Diapositiva1.JPG A. Epifisodesis de trocánter mayor. B. Descenso del trocánter mayor.
C100325i_Diapositiva2.JPG A. Telemetría diez años de edad. B. Osteotomía de Chiari y femoral proximal.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8