- Miscelánea -
(C100324)

Dolor y tumefacción en antebrazo tras mínimo corte en pulpejo del pulgar

David Serrano Toledano
Lirola Criado, Tejero García, Méndez Scherg

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL VIRGEN DEL ROCÍO. Sevilla (SEVILLA)

Supervisión

Giráldez Sánchez

Médico Adjunto, Tutor de residentes y Coordinador de Investigación

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 42 años de edad que acude al Área de Urgencias hospitalarias remitida por su médico de Atención Primaria. Presenta un cuadro clínico de 24 h de evolución en forma de dolor y tumefacción a la altura del antebrazo derecho.

La paciente refiere un antecedente de mínimo corte en el pulpejo del primer dedo de la mano derecha con un cuchillo de cocina 48 h antes, el cual no requirió sutura. Inició tratamiento pautado por su médico de Atención Primaria tras realizar la valoración por la presencia de dolor. El tratamiento consistió en 1 g de paracetamol por vía oral (v.o.) combinado cada 4 h con 575 mg de metamizol v.o. y amoxicilina/clavulanato en dosis de 875/125 mg/8 h. Ante la no mejoría clínica, la paciente acude al centro hospitalario; antes de este episodio, estaba sana. No existen antecedentes médico-quirúrgicos de interés.

Examen Físico

A la exploración, la paciente está taquipneica, sudorosa y muy afectada por el dolor. Presenta hipotermia, taquicardia y cifras de presión arterial de 100/60 mmHg. Se evidencian leves signos inflamatorios en el pulpejo del primer dedo. Asimismo, se observa empastamiento grave en la zona media del antebrazo. No existen flictenas ni otros signos de sufrimiento cutáneo en el momento de la exploración, así como tampoco se aprecia crepitación. Los pulsos distales están conservados.

Pruebas Complementarias

• Estudio de laboratorio: proteína C reactiva 42,3 mg/dl; leucocitosis de 16.000 × 103/µl; creatinina 2 mg / dl, creatina cinasa 2.274 UI/l; sodio 128 mEq/l; potasio 4,3 mEq/l.

• Eco-Doppler del miembro superior derecho: aumento significativo del tejido celular subcutáneo, con infiltración del mismo. Presencia de abundante pus en la vaina de los tendones flexores de los dedos.

Diagnóstico

Fascitis necrotizante en el miembro superior derecho y fracaso renal agudo prerrenal asociado a shock séptico secundario.

Tratamiento

La paciente es ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Además de las medidas de soporte vital, recibe antibioterapia parenteral empírica con clindamicina, linezolid e imipenem de forma inicial, que es sustituida por penicilina y clindamicina tras recibir los resultados de los cultivos seriados.

El día de su ingreso, se realiza, de urgencia, un primer desbridamiento quirúrgico extenso del antebrazo y de la mano derecha mediante abordaje anterior de los compartimentos superficial y profundo del antebrazo, y liberación del canal carpiano y de las vainas de todos los tendones flexores. Se evidencia una extensa necrosis del tejido celular subcutáneo, así como de la aponeurosis y de masas musculares, además de un abundante material purulento (fig. 1).

En los estudios microbiológicos obtenidos del material quirúrgico se aísla Streptococcus pyogenes (grupo A), germen que también está presente en los hemocultivos seriados de la paciente. 

Evolución

Durante las siguientes 72 h de estancia en la UCI, la paciente permanece afebril, estable hemodinámicamente sin requerimiento de aminas con diuresis conservada y eupneica sin necesidad de oxígeno suplementario, por lo que es dada de alta.

A lo largo de su estancia en planta, la paciente requiere de hasta cinco nuevos desbridamientos quirúrgicos, con los que se controla localmente el proceso infeccioso.

Tras de 2 semanas de tratamiento antibiótico intravenoso y tras realizar curas locales cada 48 h, se procede a la cobertura de las partes blandas con colgado libre interóseo posterior. Al cabo de 1 mes, la paciente precisa un injerto libre de piel hendida para cubrir un pequeño defecto cutáneo en la región distal del antebrazo.

Después de 1 año de seguimiento en nuestras consultas, la paciente presenta flexión y extensión completas de la muñeca y de los dedos, con fuerza de 4/5. Muestra un aspecto estético adecuado (fig. 2). Refiere encontrarse muy satisfecha con la evolución de su proceso, y se ha incorporado plenamente a sus actividades laborales sin limitación alguna (Short Form [SF] 36 de 94). 

Discusión

La fascitis necrotizante es una infección de progresión rápida que provoca necrosis de la fascia y del tejido circundante. Puede presentarse como dolor desproporcionado sin que exista un punto de entrada evidente. El pronóstico depende de su reconocimiento precoz y de un régimen de soporte vital, nutricional y antibiótico de amplio espectro, así como de un agresivo desbridamiento con reexploraciones obligadas, las cuales son cruciales en el tratamiento de los pacientes1.

La etiología suele ser polimicrobiana, una mezcla de bacterias aerobias y anaerobias; únicamente el estreptococo betahemolítico del grupo A puede ser patógeno por sí solo, especialmente en paciente jóvenes previamente sanos, como en el caso que nos ocupa, con presentación clínica del síndrome del shock tóxico2. Esta infección es particularmente común en diabéticos, pacientes con úlceras por decúbito, drogadictos, alcohólicos, inmunocomprometidos o sujetos que presentan infección de heridas.

Inicialmente, el diagnóstico es clínico y siempre es confirmado por los hallazgos quirúrgicos, tanto histológicos como microbiológicos. La confirmación diagnóstica se obtiene mediante el cultivo y el análisis histológico de las partes blandas afectadas.

Cuando la sospecha clínica es alta, el desbridamiento quirúrgico no debería posponerse por la realización de una prueba de imagen, cuya tasa de falsos negativos es elevada. La TC es el estudio de imagen de elección, dadas su mayor disponibilidad y su rápida realización en comparación con la RM. La TC permite identificar engrosamiento y edema de las fascia profunda, así como presencia de gas en los planos fasciales.

El tratamiento quirúrgico es la base del abordaje de la fascitis necrotizante, y el retraso del mismo es el principal factor determinante de mortalidad3. Las tasas de mortalidad siguen siendo muy altas; se sitúan entre el 30% y el 60%, según las series. Los objetivos de la cirugía son confirmar el diagnóstico de sospecha, realizar una resección del tejido necrótico, un desbridamiento quirúrgico extenso y el drenaje de las posibles colecciones existentes, obtener material para el diagnóstico histológico y microbiológico4,5. Se recomienda llevar a cabo una reevaluación quirúrgica al menos 24 h después de la inicial y, posteriormente, tantas veces como sea preciso hasta conseguir eliminar todo el tejido necrótico y controlar la infección local. En casos extremos, la amputación puede ser una alternativa.

Las recomendaciones para los agentes tópicos, apósitos y autoinjertos son similares a las de los grandes quemados. El beneficio del desbridamiento enzimático y de las soluciones cáusticas no ha sido establecido mediante estudios controlados, al igual que sucede con los dispositivos de cierre quirúrgico asistidos con vacío. La amputación de la extremidad es necesaria en el 20% de los casos. Suele requerirse en casos de infección fulminante y de afectación articular o persistente pese a realizar un tratamiento quirúrgico y una antibioterapia adecuados. 

Bibliografía

1. Hosek WT, Laeger TC. Early diagnosis of necrotizing fascitis with soft tissue ultrasound. Acad Emerg Med. 2009; 16: 1033.

2. Giauliano A, Lewiw F Jr, Hadleyand K; Blaisdell FW. Bacteriology of hecrotizing fascitis. Am J Surg 1997; 134: 52-7.

3. Smith GH, Huntley JS, Keenan GF. Necrotizing myositis: a surgical emergency that have minimal changes in the skin. Emerg Med J. 2007: 24.

4. Parra Caballero P, Pérez-Esteban S, Patiño-Ruiz ME, Castañeda-Sanz S, García-Vadillo JA. Actualización en fascitis necrotizante. Semin Fund Esp Reumatol. 2012; 13: 41-8.

5. Bharucha NJ, Alaia MJ, Padsima N, Chritoforou D, Gupta S. An aggressive group a streptococcal cellulitis of the hand and forearm requiring surgical debridement. Orthopadics. 2011; 34: 57.  

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100324i_IMG_0086.JPG Fig. 1. Estado de las partes blandas tras realizar desbridamientos amplios y repetidos.
C100324i_IMG_0682.JPG Fig. 2. Estado actual de la paciente tras llevar a cabo la cobertura de las partes blandas.

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