- Tobillo y pie -
(C100324)

Dolor y tumefacción persistente a los 4 meses tras fractura de maléolo tibial

LIBERTAD CÁCERES SÁNCHEZ
J. J. Romero Cáceres, F. J. Barrionuevo García

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE EL ALJARAFE. Bormujos (SEVILLA)

Supervisión

M. Villa Gil-Ortega

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 57 años de edad, con diabetes mellitus de tipo 2 como antecedente de interés, que acudió a Urgencias por presentar dolor en el tobillo derecho tras realizar una sobrecarga axial sobre su pie, como resultado de una caída. Se realizaron Rx anteroposterior (AP) y lateral del tobillo, con diagnóstico de fractura de maléolo tibial no desplazada, que fue tratada de forma conservadora. A las 3 semanas, el paciente acudió a nuestras consultas para control evolutivo de la fractura. Se realizó una Rx de tobillo, sin evidencias de desplazamiento secundario, y se citó en 3 semanas para retirar el yeso. Tras retirarlo, presentaba una discreta tumefacción en la cara dorsal de mediopié y en el maléolo tibial, con dolor a la palpación y a la movilización pasiva del tobillo. Se derivó a rehabilitación con cita al alta.

Examen Físico

A los 4 meses de evolución, el paciente acudió caminando con ayuda de un bastón. No presentaba dolor en el maléolo tibial, pero sí a la altura del escafoides tarsiano. Se observaba tumefacción en la cara dorsal del pie derecho, con dolor a la palpación.

Pruebas Complementarias

• Rx AP y lateral de tobillo derecho: consolidación de la fractura y AP y lateral del pie, y fractura-luxación de Lisfranc (fig. 1).

• RM: nos permitió visualizar mejor las lesiones para así completar el estudio y planificar el tratamiento.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura consolidada de maléolo tibial y fractura-luxación de Lisfranc derecha de tipo A lateral, según Myerson, de 4 meses de evolución.

Tratamiento

Se completó el tratamiento rehabilitador, con persistencia del dolor y de la tumefacción a la altura del pie y limitación funcional, por lo que se decidió intervenir quirúrgicamente. Se realizó un abordaje longitudinal en el dorso, a la altura del primer-segundo y tercer-cuarto intermetatarsianos, y lateral del quinto metatarsiano. Se observaron fracturas en las bases del segundo, tercer y cuarto metatarsianos, con mala reducción. Se redujo a cielo abierto y se realizó una artrodesis de ambas columnas con cinco tornillos de pequeños fragmentos (3,5 mm), con aporte de autoinjerto de esponjosa en la zona de la base del segundo metatarsiano, bajo control de radioscopia. Finalmente, se inmovilizó con férula posterior de tobillo.

Evolución

El curso postoperatorio fue adecuado. A las 3 semanas, el paciente no presentaba dolor en el pie derecho. Al mes, se retiró el yeso y se colocó ortesis. La evolución radiográfica fue buena.

La última revisión se realizó a los 5 años de la intervención (fig. 2). El paciente ha presentado rotura del material de osteosíntesis, pero no refería molestias que precisaran la retirada del mismo. Ha mantenido una buena evolución clínica y se observa la consolidación de la artrodesis en la Rx de control.

Discusión

Las lesiones de la articulación tarsometatarsiana, conocidas como "articulación de Lisfranc", son poco frecuentes1,2. Un alto nivel de sospecha, el reconocimiento de los signos clínicos y el estudio de las pruebas complementarias son necesarios para el correcto diagnóstico3, ya que hasta el 20% de los casos pasan desapercibidos.

Está aceptado que un diagnóstico precoz y una reducción anatómica mediante reducción abierta y fijación interna son la base para un resultado satisfactorio3. La ventaja de la reducción abierta es la visualización directa de la articulación y la posibilidad de desbridar los fragmentos conminutos de las fracturas, las partes blandas y las lesiones osteocondrales. Persiste la controversia acerca del mejor tratamiento. Lo más aceptado es la estabilización rígida para la columna medial y media con tornillos de pequeños fragmentos y una síntesis con agujas de Kirschner para la columna lateral4,5.

Presentamos un caso complejo de difícil solución, en el que hemos optado por una artrodesis con tornillos de pequeños fragmentos de ambas columnas como tratamiento definitivo5.

Bibliografía

1. Nithyananth M, Boopalan PR, Titus VT, Sundararaj GD, Lee VN. Long-term outcome of high-energy open lisfranc injuries: a retrospective study. J Trauma. 2011; 70: 710-6.

2. Watson TS, Shurnas PS, Denker J. Treatment of Lisfranc joint injury: current concepts. J Am Acad Orthop Surg. 2010; 18: 718-28.

3. Stavlas P, Roberts CS, Xypnitos FN, Giannoudis PV. The role of reduction and internal fixation of Lisfranc fracture-dislocations: a systematic review of the literature. Int Orthop. 2010; 34: 1083-91.

4. Rammelt S, Schneiders W, Schikore H, Holch M, Heineck J, Zwipp H. Primary open reduction and fixation compared with delayed corrective arthrodesis in the treatment of tarsometatarsal (Lisfranc) fracture dislocation. J Bone Joint Surg Br. 2008; 90: 1499-506.

5. Smith SE, Camasta CA, Cass AD. A technique for isolated arthrodesis of the second metatarsocuneiform joint. J Foot Ankle Surg. 2009; 48: 606-11.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100324i_Imagen9.png Fig. 2. Rx anteroposterior y lateral de pie a los 5 años de la intervención.
C100324i_Imagen6.png Fig. 1. Rx anteroposterior de pie en la que se objetiva la fractura-luxación de Lisfranc.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4