- Ortopedia infantil -
(C100324)

Pie equino progresivo y doloroso en un niño

Beatriz Vallejo Argüeso
A. González Jiménez, J. L. Pérez González, R. Laredo Rivero

Servicio de Traumatología
Hospital Virgen de la Concha. Zamora (Zamora)

Supervisión

J. Alonso Hernández

Médico Adjunto. Hospital del Niño Jesús (Madrid)

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 10 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés. Es remitido desde su hospital de referencia por dolor en la región gemelar interna de la pierna izquierda de un año de evolución, sin antecedente traumático, y deformidad en equino del pie izquierdo progresiva en los últimos seis meses.

Examen Físico

Se observa marcha en equino del pie izquierdo. Pie con equino rígido a 25º de flexión plantar. El paciente refiere molestias a la palpación de la región proximal del gemelo interno y presenta una discreta atrofia de la pantorrilla izquierda.
Exploración neurológica motora y sensitiva normal. No se objetiva discrepancia de longitud de los miembros. Caderas y rodillas sin alteraciones. No presenta cambios epidérmicos ni induración sugestivos de morfea o esclerodermia.

Pruebas Complementarias

- Estudio radiográfico simple de pierna y tobillo, telerradiografía de los miembros inferiores y la columna vertebral sin alteraciones.
- La gammagrafia ósea, la resonancia magnética (RM) craneal y de la columna vertebral están dentro de la normalidad.

- Analítica: autoanticuerpos, factor reumatoide y HLA B27 negativos y CK normales.

- En la electroneurografía (ENG) los potenciales evocados somatosensoriales y la electromiografía (EMG)  se hallan dentro de la normalidad.                                     

- En la RM de la pierna izquierda se observan hallazgos compatibles con un área de fibrosis en el tercio medio del músculo sóleo izquierdo y atrofia muscular asociada (fig. 1).

Diagnóstico

Fibrosis del tercio medio del músculo sóleo izquierdo a filiar.

Tratamiento

Se realiza la resección del cordón fibroso de 7-8 cm en la fascia superficial del tercio medio del músculo sóleo  y delgado plantar para su estudio anatomopatológico y alargamiento de la fascia del gemelo interno. Se consigue la correción del equino intraoperatoria, que se mantiene con yeso cruro-pédico (fig. 2).

Evolución

La evolución fue satisfactoria, consiguiendo una dorsiflexión de 10º en el pie izquierdo indolora, tras retirar el yeso. Microscópicamente, la biopsia evidencia proliferación vascular de hábito malformativo con signos de alto flujo, compatible con una malformación arteriovenosa.

Discusión

El equinismo es una alteración de la marcha de origen idiopático, neurológico, malformaciones congénitas o tumores de partes blandas. El idiopático suele deberse a acortamientos del músculo tríceps y a deformidades congénitas como el sóleo accesorio. El neurológico se debe a las parálisis cerebrales y distrofias musculares.

La causa más común de equinismo en relación con malformación congénita es el pie equino varo (zambo). Dentro de los tumores de partes blandas, varios autores identifican las malformaciones venosas intramusculares como causa de equinismo en la edad pediátrica. La localización intramuscular constituye sólo el 0,8% del total de las malformaciones venosas.
La clínica más frecuente es dolor y masa palpable, y menos frecuentemente hemartrosis y alteraciones del crecimiento, como discrepancia de longitud de los miembros.
Su localización en la musculatura flexora de la pierna puede cursar con equino progresivo, aunque no es frecuente. Pese a su curso benigno, aumentan de tamaño con el crecimiento, empeorando los síntomas y requiriendo tratamiento. La RM es la prueba de imagen de elección.

El tratamiento puede ser médico, quirúrgico o embolización percutánea. La resección quirúrgica amplia es el tratamiento tradicional, y ha demostrado buenos resultados. Ésta puede ser imposible en lesiones profundas o que infiltren estructuras vecinas, dificultando la identificación de márgenes de la lesión, limitándose a ser subtotal. 

Bibliografía

1. Domb BG, Khanna AJ, Mitchell SE, Frassica FJ. Toe-walking attributable to venous malformation of the calf muscle. Clin Orthop. 2004; 420.

2. Douglas G, Smith MD.  Scarred muscle excision for the treatment of established ischemic contracture of the lower extremity. Clinical Orthopeaedics and Related Research. 1993; 292: 309-14.

3. Klemme WR, James P, Skinner SR. Latent onset unilateral toe - walking secondary to hemangioma of the gastrocnemius. Journal of Pediatric Orthopaedics. 1994; 14: 773-5.

4. Umehara F, Matsuura E, Kitajima S, Osame M. Unilateral toe-walking secondary to intramuscular hemangioma in the gastrocnemius. Neurology. 2005; 65: E15.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100324i_10x15 cm 300 dpi final 02.jpg Se observan cambios de señal difusos en el margen anteromedial del tercio medio del músculo sóleo, en la región de unión músculo-tendinosa, hiperintensos en STIR, compatibles con fibrosis a dicho nivel. Músculo gastrocnemio y resto de músculos de la pierna
C100324i_10x15 cm 300 dpi final 01.jpg Pieza quirúrgica resecada y lecho quirúrgico residual.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8