- Mano y muñeca -
(C100323)

Diagnóstico precoz de la luxación transescafosemilunar en un paciente joven

Cristina Justo Astorgano
Gómez Santos, Hernández Galera, Sanz Pascual

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMÓN Y CAJAL. Madrid (MADRID)

Supervisión

Alonso Güemes

Facultativa Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 30 años de edad que acude a Urgencias por presentar dolor e impotencia funcional en la mano izquierda tras sufrir una caída con la muñeca en dorsiflexión forzada, mientras jugaba al fútbol.

Examen Físico

A la exploración, el paciente presenta Importante tumefacción y deformidad en la cara palmar de la mano izquierda con dolor difuso a la palpación del carpo y de la articulación radiocubital distal. Se evidencian signos de inestabilidad carpiana e impotencia funcional. No se observa afectación vascular ni nerviosa.

Pruebas Complementarias

- Rx simple (proyecciones anteroposterior y lateral): luxación transescafosemilunar del carpo izquierdo (fig. 1).

- TC sin contraste intravenoso): fractura a la altura del cuerpo del escafoides con migración dorsal del fragmento distal; aumento de la distancia escafosemilunar mayor de 2 mm, sugestivo lesión del ligamento escafosemilunar; significativa luxación dorsal del semilunar (inestabilidad dorsal intercalar escafosemilunar [DISI, del inglés dorsal intercalated segment instability), que se sitúa dorsal al hueso grande.

Diagnóstico

Luxación transescafosemilunar izquierda.

Tratamiento

En un primer tiempo, se procede a la reducción cerrada bajo control radioscópico mediante combinación de tracción con presión manual sobre el hueso grande y semilunar, con colocación de una férula bivalva antebraquial con el primer dedo.

Tras la reducción, se realiza la exploración vasculonerviosa, sin que se identifiquen alteraciones.

A la semana, se lleva a cabo el tratamiento quirúrgico, bajo anestesia general, mediante doble abordaje (vía escafoidea y dorsal).

Inicialmente, se realizan la reducción y la fijación provisional con cuatro agujas de Kirschner. Se reduce el capitate-semilunar-escafoides proximal y, a continuación, se reduce y se fija el espacio lunotriquetal con reparación ligamentosa.

Posteriormente, se reduce y se sintetiza la fractura del cuerpo del escafoides mediante colocación de un tornillo de compresión de 20 mm. Intraoperatoriamente, se evidencia la pérdida de sustancia dorsal del escafoides, por lo que se aporta injerto óseo obtenido del radio distal ipsolateral.

Por último, se reparan los ligamentos palmares.

Se inmoviliza con férula antebraquial posterior con el primer dedo.

Evolución

En el postoperatorio, el paciente evoluciona favorablemente. La herida quirúrgica no presenta complicaciones, y la Rx de control es satisfactoria. El paciente es dado de alta hospitalaria a los 3 días de la intervención quirúrgica. Se le mantiene inmovilizado durante 6 semanas, tras las cuales inicia la rehabilitación mediante terapia avanzada con ejercicios suaves de la muñeca y de oposición activa y flexoextensión del pulgar.

A las 8 semanas de la cirugía, se extraen las agujas y se aumentan los ejercicios de movilización activa y pasiva.

Tras 3 meses de rehabilitación, el paciente tiene limitada la flexión dorsal de la muñeca a 0º, la flexión palmar a 15º y la pronación a -20º. No consigue hacer la pinza y el puño completo. Por ello la rehabilitación se complementa con magnetoterapia.

A los 6 meses, el paciente consigue la pronosupinación completa, y hace la pinza y puño-oposición con todos los dedos. Alcanza flexión palmar de 30º, pero mantiene limitada la flexión dorsal.

A los 9 meses de rehabilitación, el paciente es dado de alta sin presentar dolor y sólo con un déficit del flexión dorsal de 10º. En las Rx se observa la consolidación de la fractura del escafoides (fig. 2).

El paciente puede realizar abducción, flexión y oposición del pulgar sin inconvenientes, no presenta déficit de fuerza ni alteraciones vasculonerviosas y es independiente para las actividades cotidianas.
 

Discusión

Las luxaciones y las fracturas-luxaciones carpianas no son lesiones frecuentes. Suponen el 7-10% de las lesiones carpianas. Más del 90% ocurren en varones jóvenes y se asocian a un traumatismo de alta energía.

La lesión se suele producir con la muñeca en hiperextensión, que se somete a una carga axial y torsional que excede el límite de resistencia ósea y ligamentosa.

Estas lesiones se producen en las zonas de vulnerabilidad carpiana, que son los dos arcos carpianos (mayor y menor), y el semilunar es considerado siempre la piedra angular del carpo.

El 25% de estas lesiones pasan desapercibidas inicialmente y pueden ocasionar una inestabilidad carpiana progresiva, con aparición de artritis postraumática, dolor y limitación funcional1.

Esta alta incidencia se puede explicar por la mala interpretación o mala calidad de las exploraciones radiológicas, por la no exploración sistemática y exhaustiva del paciente politraumatizado, y por la posibilidad de reducción espontánea de algunas lesiones.

El diagnóstico tardío implica realizar un tratamiento en fase subaguda o incluso crónica, lo que supone una mayor repercusión funcional y clínica para el paciente y un aumento en el número de complicaciones.

Por este motivo, el diagnóstico precoz es esencial (mediante Rx con proyecciones anteroposteriores, laterales y oblicuas de la muñeca, Rx de estrés e incluso TC) para poder aplicar el tratamiento más adecuado y mejorar el pronóstico del paciente.

Diferentes estudios han demostrado que el éxito del tratamiento depende de una buena reducción y estabilización; para ello, el método que ofrece mejores resultados radiológicos y clínicos es la reducción abierta, la reparación ligamentosa directa y la fijación interna2.

Existe controversia sobre la vía de abordaje a aplicar. En estudios recientes se ha observado que es posible abordar este tipo de lesiones por vía dorsal de forma satisfactoria3; no obstante, el doble abordaje suele ser el más utilizado.

Finalmente, se ha comprobado que el comienzo precoz de la rehabilitación mejora los resultados funcionales.

Bibliografía

1. Divecha HM, Clarke JV, Barnes SJ. Established non-union of an operatively managed trans-scaphoid perilunate fracture dislocation progressing to spontaneous union. J Orthop Traumatol. 2011; 12): 159-62.

2. Mudgal CS, Psenica J, Júpiter JB. Radiocarpal fracture dislocation. J Hand Surg. 1999; 24B: 92-8.

3. Knoll VD, Allan C, Trumble TE. Trans-scaphoid perilunate fracture dislocations: results of screw fixation of the scaphoid and lunotriquetral repair with a dorsal approach. J Hand Surg (Am). 2005; 30: 1145-52.

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C100323i_Fig 1. Luxacion transescafosemilunar (proyecciones anteroposterior y lateral).jpg Fig. 1. Rx en proyecciones anteroposterior (izquierda) y lateral (derecha) en las que se observa la luxación transescafosemilunar.
C100323i_Fig 2. Fractura de escafoides consolidada sintetizada con tornillo de compresion (proyecciones anteroposterior y lateral).jpg Fig. 2. Rx en proyecciones anteroposterior (izquierda) y lateral (derecha) en las que se aprecia la fractura del escafoides consolidada, sintetizada con tornillo de compresión.

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