- Tumores -
(C100323)

Dolor atraumático en la pierna izquierda

María Soledad Del Cura Varas
D. Jiménez García, F. Aranda Romero, J. . Sánchez-Ruas

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid (Madrid)

Supervisión

I. Sánchez Del Campo

Jefe Servicio Ortopedia del Adulto (Ramon y Cajal)

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 15 años que acude varias veces a Urgencias por dolor atraumático de  tres meses de evolución en la pierna izquierda que no mejora con AINE. El dolor está presente en reposo, llegando a causar despertar nocturno. Refiere buen estado general, sin otra sintomatología. No antecedentes personales de interés.

Examen Físico

A la exploración física de urgencias no se objetivan signos inflamatorios ni derrame articular. Presenta dolor a la palpación de la tuberosidad tibial anterior y compartimento femorobitial interno.
A los tres meses de evolución acude a su traumatólogo presentando una tumoración en el tercio proximal de la cara interna de la tibia, dolorosa, con limitación del balance articular. No refiere otra sintomatología excepto náuseas ocasionales.

Pruebas Complementarias

- La serie radiológica de urgencias al mes de evolución no presenta hallazgos de interés, evolucionando a los tres meses con una lesión osteolítica de bordes irregulares e interrupción de la cortical en el margen medial del platillo tibial izquierdo inmediatamente distal a la fisis.

- Se solicitan TC y RM (fig. 1), que confirman lesión ósea circunscrita a la metáfisis tibial, excéntrica, que en su porción más medial alcanza la epífisis respetando la línea articular, con interrupción de la cortical, sin reacción perióstica significativa y escaso componente de masa tumoral extraósea. No masa de partes blandas destacable. No lesiones a distancia. Hallazgos compatibles con tumoración ósea agresiva.

- Gammagrafía ósea con MDP-Tc99/T1 201: lesión moderadamente positiva en fase intersticial y tardía sobre la metáfisis proximal, compartimento interno de la rodilla izquierda. No lesiones óseas a distancia de carácter osteoblástico.

- Biopsia: lesión lítica que afecta a interlínea de crecimiento y rompe cortical: osteosarcoma convencional Gº III de Broders, predominantemente tipo condroblástico.

Diagnóstico

Osteosarcoma condroblástico de la tibia proximal.

Tratamiento

Según el protocolo quimioterápico de la SEOP 2001, comienza con la 1ª fase de inducción  neoadyuvante, y a los tres meses se le reliza intervención quirúrgica con resección amplia (14,5 cm) de tibia proximal, y colocación de prótesis tumoral de rodilla con un sistema tibial a compresión y reinserción de gemelo lateral y tendón rotuliano.
 

Evolución

Anatomopatológicamente se confirma el diagnóstico de osteosarcoma condroblástico con necrosis post-neoadyuvancia menor del 90% y bordes quirúrgicos sin afectacion tumoral.
Actualmente está terminando la 2ª fase de quimioterapia postquirúrgica, presenta BA 0-100º indoloro, sin signos de recidiva. Radiológicamente presenta signos de osteintegración del vástago a la tibia con indicios de formación ósea (fig. 2).

Discusión

Actualmente el manejo de los tumores malignos óseos y de partes blandas ha sido radicalmente mejorado debido al avance en las técnicas de imagen, quimio/radioterapia y técnicas quirúrgicas. El pronóstico de los pacientes con osteosarcoma de tibia proximal ha mejorado gracias a la cirugía de salvamento de miembro. Varias técnicas de reconstrucción tras la resección tumoral han ido ganando popularidad: aloinjerto, prótesis compuesta con aloinjerto, prótesis tumorales, artrodesis. Entre los procedimientos de salvamento de miembro, la reconstrucción endoprotésica es el preferido1.

La tecnología de osteointegración compresiva, que provee de forma inmediata una fijación aceptable del implante protésico a corto plazo, ha sido adaptada para reconstrucciones masivas de tibia proximal en una tentativa de evitar el fracaso aséptico encontrado con tallos convencionales2. En este caso se puede observar cómo a los dos meses de evolución el paciente presenta signos de osteointegración con formación de tejido óseo entre tibia y vástago tibial fijado con pines.

En el esqueleto inmaduro, en los tumores próximos a la rodilla, se presenta el dilema de si la cirugía de salvamento conllevará una dismetría de miembros significativa, y si la amputación sería un proceso preferible. Hoy en día existen estudios respecto a la supervivencia y la función con estos métodos innovadores, en los que los resultados obtenidos son favorables comparados con la amputación supracondílea4.

Bibliografía

1. O´Donnell RJ. Compressive osseointegration of tibial implants in primary cancer reconstruction. Clin Orthop Relat Res. 2009; 467; 2907-12.

2. Asavamongkolkul A, Waikakul S, Phimolsarnti R, et al. Endoprosthetic reconstruction for malignant bone and soft-tissue tumors. J Med Assoc Thai. 2007; 90: 706-17.

3  Zhang Y, Yang Z, Li X, Chen Y, Zhang S, Du M, Li J. Custom prosthetic reconstruction for proximal tibial osteosarcoma with proximal tibiofibular joint involved. Surg Oncol. 2008; 17: 87-95.

4. Finn HA, Simmon MA. Limb-salvage surgery in the treatment of osteosarcoma in skeletally immature individuals. Clin Orthop Relat Res. 1991; 262: 108-18.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100323i_RM3.jpg RM: lesion ósea circunscrita a la metafisis tibial excéntrica.
C100323i_vastago.jpg Radiografía de control: prótesis completa en el postoperatorio inmediato. Cuadrante inferoexterno: signos de osteointegracion del vástago tibial a los dos meses de evolución.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8