- Mano y muñeca -
(C100322)

Dolor en eminencia tenar tras traumatismo indirecto en mano 

Raquel Sanchis Amat
Estrems Díaz, Ribas García-Peñuelas, Ballester Parra

Cirugía Ortopédica y Traumatología
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA . Valencia (VALENCIA)

Supervisión

Cabanes Ferrer

Facultativo Especialista de Área - Unidad de Miembro Superior

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 16 años de edad, diestro, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que acude a Urgencias por presentar dolor y tumefacción en la región de la eminencia tenar tras caer de su bicicleta y sufrir un traumatismo indirecto con fuerza axial en el pulgar de la mano derecha.

Examen Físico

 A la exploración física, el paciente presenta tumefacción a la altura de la eminencia tenar, con dolor a la palpación y a la movilización de la articulación trapeciometacarpiana (TMC). Refiere leves molestias en la tabaquera anatómica. Se observa estabilidad en los ligamentos colaterales metacarpofalángicos ante el estrés. La movilidad de la muñeca y de los dedos está conservada, la fuerza de pinza, disminuida, y existe una afectación leve de la oposición del pulgar. La exploración neurovascular distal no revela hallazgos patológicos.

Pruebas Complementarias

 • Rx anteroposterior, lateral, oblicua y del escafoides (realizadas en Urgencias): fractura con desplazamiento sagital del cuerpo del trapecio.

• TC para planificación quirúrgica: confirma la fractura y se aprecia un desplazamiento sagital mayor de 2 mm entre los fragmentos. No se objetiva ninguna subluxación de la articulación TMC (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura desplazada del cuerpo del trapecio de tipo IV, según la clasificación de Walker1

Tratamiento

El paciente es intervenido a las 48 h de sufrir el traumatismo.

Bajo anestesia locorregional, se realiza isquemia con venda de Esmarch. Mediante abordaje dorsorradial entre el primer y el tercer compartimentos extensores, se llevan a cabo la reducción abierta y una osteosíntesis con dos tornillos de 1,7 mm de acero, con lo que se obtiene una correcta reducción, según se evidencia en el control intraoperatorio con fluoroscopio (fig. 2).

Evolución

 El paciente es dado de alta el mismo día de la intervención, inmovilizado con una férula posterior, incluyendo el pulgar, según el protocolo de cirugía de mano de nuestro servicio. Asimismo, se indican pautas de rehabilitación del codo y de los dedos.

Posteriormente, la revisión y las curas se llevan a cabo en visitas sucesivas a consultas. Se procede la retirada de la inmovilización pasadas 4 semanas, dada la buena evolución clínica y radiográfica.

Se inicia protocolo de rehabilitación con ejercicios de movilización pasiva y activa de la articulación TMC, y, durante 3 semanas más, se deja una férula de protección nocturna y para la realización de actividades deportivas.

A las 12 semanas de evolución, el paciente se encuentra sin dolor y se ha incorporado por completo a sus actividades de la vida diaria y deportivas. Radiográficamente, se observa la consolidación completa de su fractura, con correcta congruencia articular de la TMC. A la exploración, se objetiva la movilidad completa y un discreto déficit de oposición respecto a la mano contralateral.

Discusión

Las fracturas aisladas del trapecio son muy raras: constituyen el 3-5% de todas las fracturas de los huesos del carpo. 
Se han descrito múltiples patrones de clasificación, pero la mayoría de los autores distinguen dos grupos: las que afectan a la cresta y las que afectan al cuerpo. Las fracturas aisladas a través del cuerpo son poco frecuentes y se suelen asociar a otras lesiones carpometacarpianas, como una fractura-luxación de Bennet, una fractura de Rolando, fracturas de escafoides u otros huesos del carpo, fracturas de muñeca y luxaciones carpometacarpianas. 
Los síntomas que con más frecuencia acompañan a una fractura del cuerpo del trapecio son dolor y tumefacción en la base de la eminencia tenar y en el escafoides. Dadas la poca especificidad de los síntomas y su rareza, frecuentemente pasan desapercibidas, como muestran algunos estudios sobre la exploración incompleta e insuficiente de la muñeca traumática aguda por parte de los cirujanos ortopédicos. Estas fracturas se deben sospechar ante cualquier dolor en la base del pulgar tras un traumatismo indirecto con hiperextensión y desviación radial de la muñeca.
Cuando se sospecha una fractura del cuerpo del trapecio, deben realizarse Rx en proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas; cuando existen dudas, deben solicitarse proyecciones especiales, como la de Robert con pronación total de la muñeca o una TC, ya que cualquier incongruencia articular conduce a una artrosis secundaria.
El tratamiento conservador ha demostrado pobres resultados. En la actualidad está indicada la reducción abierta y la fijación in-
terna con agujas de Kirschner o tornillos, que proporciona excelentes resultados, especialmente cuando existe una separación entre los fragmentos de más de 2 mm, ya que, en estos casos, con afectación articular y desplazamiento, mediante el tratamiento conservador con yeso, en más del 60% de los pacientes persisten el dolor y la hinchazón, la limitación en la movilidad de la muñeca o la debilidad del pulgar.
En el abordaje quirúrgico, hay que ser muy cuidadosos debido a la presencia de estructuras vasculonerviosas y tendinosas próximas al trapecio, en particular, con la arteria radial, pues ya se han publicado tres casos de lesión de arteria radial asociada a este tipo de fracturas 

Bibliografía

1. Cordrey LJ, Ferrer-Torrels M. The management of fractures of the greater multangular. A report of 5 cases. J Bone Joint Surg. 1960; 42A: 1111-8.
2. Jayasekera N, Akhtar N, Compson JP. Physical examination of the carpal bones by orthopaedic and accident and emergency surgeons. J Hand Surg Br. 2005; 30: 204-6.
3. McGuigan FX, Culp RW. Surgical treatment of intra-articular fractures of the trapezium. J Hand Surg. 2002; 27: 697-703.
4. Van Schil P, de Smet C. Simultaneous fracture of the carpal scaphoid and trapezium. J Hand Surg. 1985; 11B: 112-4.
5. Walker JL, Greene TL, Lunseth PA. Fractures of the body of the trapezium. J Orthop Trauma. 1988; 2: 22-8.  

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100322i_Captura 1 300.jpg Fig. 1. A. Rx anteroposterior en la que se aprecia una fractura desplazada del cuerpo del trapecio. B. TC coronal realizada para confirmar el diagnóstico.
C100322i_Captura 2 300.jpg Fig. 2. A. Abordaje dorsorradial entre los compartimentos I y III, con disección de la arteria radial (asterisco). B. Control intraoperatorio con fluoroscopio en el que se observa la correcta reducción de la fractura con tornillos de 1,7 mm.

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