- Pelvis y columna vertebral -
(C100322)

Fractura pelvis y cotilo en paciente joven politraumatizado

jose valero lanau
J. Cabrera Rosendo, A. Falcón Sánchez, Z. González Fernández

traumatologia
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE PUERTO REAL. Puerto Real (CÁDIZ)

Supervisión

J. F. Domínguez Bermúdez

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 27 años de edad que fue traído en ambulancia. Se trataba de un politraumatizado tras sufrir un accidente tráfico; él era el conductor del vehículo y el mecanismo fue un choque frontal contra otro vehículo.

Examen Físico

A la exploración física, el paciente presentaba mucho dolor a la altura de la pelvis y del abdomen, con impotencia funcional en las extremidades inferiores por el dolor, dificultad respiratoria y dolor abdominal.

Pruebas Complementarias

• Rx de pelvis: fractura transversa pura de cótilo izquierdo y ambas ramas ileopubiana e isquiopubiana derechas, así como del cótilo izquierdo de columnas anterior y posterior.

• Rx de columna vertebral: sin alteraciones.

• TC de cráneo y abdominal: sin alteraciones. 

• TC de tórax: pequeños infiltrados bibasales a la altura del segmento medial del lóbulo inferior derecho, en el lóbulo medio y en la língula; descarta focos de broncoaspiración y es poco probable que exista contusión pulmonar. No se observan neumotórax ni fracturas costales.

• TC de pelvis: dos líneas de fractura que afectan al hueso iliaco izquierdo, una de ellas paralela a la articulación sacroiliaca con interrupción de la cortical y componente intraarticular; línea de fractura del hueso iliaco que afecta a las cejas anterior y posterior, y al techo del acetábulo izquierdo. Asimismo, se identifica una fractura con desplazamiento de rama púbica derecha (fig. 1).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de paciente politraumatizado con fractura de tipo C3 de Tile1, fractura transversa pura de cótilo izquierdo.

Tratamiento

Se realizó un primer abordaje para controlar los daños, siguiendo la aplicación de los principios del soporte avanzado para la vida en paciente traumatizado (ATLS, del inglés advanced trauma life support). Al tratarse de una fractura inestable de pelvis y cotilo, el paciente entró en quirófano por primera vez a los 5 días del traumatismo (fig. 2) para evitar la fase de respuesta inflamatoria sistémica en que se realizó la fijación iliosacra percutánea con tornillo de compresión, abordaje ilioinguinal de Letournel osteosíntesis con placa de neutralización y dos placas sacroiliacas2.

En una segunda intervención, 7 días más tarde, se realizaron un abordaje posterior de Kocher Languebech y una osteosíntesis con dos placas sobre la columna posterior3. Se obtuvo una reducción aceptable.

Evolución

A los 5 días de la segunda intervención, el paiente presentó un shock séptico, por lo que tuvo que ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con intubación orotraqueal y antibioterapia intensiva.

Se recuperó de dicha complicación; el resto del postoperatorio cursó sin incidencias y fue dado de alta a los 10 días.

Discusión

Es importante un correcto manejo inicial del politraumatizado a su llegada a Urgencias. La actuación debe ser multidisciplinar, junto con el cirujano general, Traumatología, UCI, el cirujano torácico y Neurocirugía si, además, se trata de un centro de referencia y consta de tales especialidades.

La estrategia de control de daños, la respuesta inicial a la reanimación, determina la estrategia a seguir4 (dificultad de diagnóstico de fracturas de pelvis y cotilo, pruebas de imagen, planificación de cirugía).

Se deben tener en cuenta los picos de mortalidad de los pacientes politraumatizados, es decir, en el momento del accidente, en la primera hora tras su llegada al hospital y, en el caso que se expone, a las 3 semanas por la disminución de las defensas. Más aún teniendo en cuenta las dos intervenciones que se realizaron a nuestro paciente, dos importantes traumatismos más para este tipo de pacientes delicados de por sí.

Y, por último, cabe destacar la frecuencia con la que pasan desapercibidas lesiones en los pies, el tarso y el metatarso debido a que la atención del médico se centra en las lesiones más graves y que comportan un riesgo vital para el paciente. No es raro que, en el momento del alta, a un paciente se le diagnostiquen fracturas de calcáneo o astrágalo. En este caso, el paciente presentaba una fractura luxación de escafoides tarsiano, que fue diagnosticada en momento del ingreso, reducida y tratada ortopédicamente.

Bibliografía

1. Tile M, editor. Fractures of the Pelvis and Acetabulum. Filadelfia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

2. Matta JM, Mehne DK, Roffi R. Fractures of the acetabulum: early results of a prospective study. Clin Orthop Relat Res. 1986; 205: 241-50.

3. Cano Luis P, Ricón-Recarey J, Lisón-Torres A, Marcos-Morales FJ. Tratamiento de las fracturas de pelvis. Rev Ortop Traumtol. 2006; 50: 203-16.

4. Giannoudis PV, Pape HC. Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries. Injury. 2004; 35: 671-7.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100322i_figura 1.jpg Fig. 1. TC y reconstrucción tridimensional en la que se aprecia la fractura inicial.
C100322i_figura 2.jpg Fig. 2. Rx de control postoperatoria.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4