- Tobillo y pie -
(C100322)

Metatarsalgia atípica

Sergio Barroso Rosa

Servicio de Traumatología
Hospital Universitario Insular. Las Palmas de Gran Canaria (Las Palmas)

Supervisión

J. P. Rodríguez Álvarez

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 58 años de edad remitida a consulta de Cirugía del pie por metatarsalgia en el pie izquierdo de larga evolución. Alérgica a sulfamidas. Como antecedentes patológicos previos destacan cirugía bilateral de resección de neuroma de Morton en el tercer espacio y cirugía de descompresión del nervio mediano en el túnel carpiano derecho, en tres ocasiones. No refería patología sistémica de interés.

Examen Físico

Pie sin alteraciones anatómicas macroscópicas, a excepción de divergencia de dedos segundo y tercero en carga. Dolor intercapitometatarsal entre M2 y M3, de características inflamatorias y con componente neuropático irradiado a los dedos segundo y tercero. Dolor de características neuropáticas en el tercer espacio, que la paciente refiere “similar al dolor previo a la cirugía del neuroma de Morton”.

Dolor a la compresión intercapitometatarsal en el segundo y el tercer espacio con reproducción de los síntomas. Maniobra de Mulder negativa. Importante reproducción del dolor al combinar compresión digital del espacio con maniobra de Mulder.

Pruebas Complementarias

- Radiología simple: pie izquierdo index minus discreto con estrechamiento del segundo espacio intercapitometatarsal y divergencia dedos segundo y tercero en carga (fig. 1)

- RM: discreta bursitis subcapital de M2. No evidencia de neuromas ni otros hallazgos patológicos.

- Ecografía: sin hallazgos patológicos.

Diagnóstico

Metatarsalgia atípica: síndrome del segundo espacio y reproducción de síndrome del tercer espacio tras cirugía previa.

Tratamiento

La paciente recibe tratamiento conservador con AINE y plantillas de descarga durante tres meses, sin mejoría apreciable, por lo que se decide exploración quirúrgica del pie afecto. En la intervención se objetiva:

- Neuroma de amputación en el tercer espacio, que es resecado. Se infiltran cabos proximal y distal con etanol y se introducen en vientres de musculatura intrínseca.

- Ausencia de lesiones en el segundo espacio: tanto bursitis como lesiones tumorales, como neuromas, como tejido conjuntivo característico del síndrome del segundo espacio de Serre. Se realiza sección del ligamento transverso intercapital del segundo espacio y osteotomías de Weil simples de M2 y M3, con desplazamiento medial y lateral respectivamente, ampliándose segundo espacio intermetatarsal.

Evolución

El postoperatorio inmediato cursa sin incidencias destacables, iniciando la paciente el programa de rehabilitación unas siete semanas tras la intervención. A las 12 semanas la paciente deambula con normalidad, no refiriendo dolor en sus actividades habituales.

Se evidencia una ampliación del segundo espacio intermetatarsiano mediante radiografía simple de control (fig. 2).

Discusión

En fechas recientes, ha tomado protagonismo en foros especializados el denominado por Serre1 como “síndrome doloroso agudo del segundo espacio intermetatarsiano”. Clásicamente se ha definido como una reacción inflamatoria local, caracterizándose por la aparición de un proceso reactivo fibroblástico perineural y endoneural en los filetes nerviosos que discurren por el segundo espacio intermetatarsal (segundo nervio digital plantar)1. En el caso que presentamos, los hallazgos de la exploración quirúrgica no fueron coincidentes con la descripción clásica del cuadro. Nuestra paciente poseía una alteración de la arquitectura ósea del antepié, que condicionaba un problema de compresión espacial. La liberación del mismo mediante osteotomías de Weil divergentes2 erradicó la clínica de la paciente, que recuperó la deambulación sin molestias asociadas.
Cabe destacar también la infrecuente coincidencia de este síndrome con la existencia de un neuroma de Morton recidivado (neuroma de amputación), hecho que inicialmente pudo suponer un retraso diagnóstico del síndrome del segundo espacio3.
Opinamos que el caso presentado puede ofrecer una nueva línea en la consideración de la etiopatogenia de este cuadro4; opinamos que puede tratarse de un conflicto de espacio más que de un fenómeno meramente inflamatorio. El tratamiento propuesto para la paciente y la rápida mejoría de los síntomas apoyan nuestra teoría. Indudablemente, necesitamos series mayores para tomar conclusiones más sólidas.

Bibliografía

1. Villadot Pericé A. Patología del antepié. Barcelona; 2001. p. 204.

2. Barouk LS, Barouk P. Reconstruction de l’avant-pied. París: Springer-Verlag; 2006. p. 130-1, 258-68.

3. Villadot A. 20 lecciones de patología del pie. Barcelona; 2009. p. 105-17.

4. Forriol, et al. Manual del residente COT. Madrid; 2009. p. 479.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100322i_1.jpg Fig. 1. Imagen preoperatoria.
C100322i_2.jpg Fig. 2. Imagen postoperatoria.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8