- Rodilla -
(C100321)

Tumoración sólida en hueco poplíteo de años de evolución

Rebeca Nicolás Olivera
Gómez Galván, Bernaldez Rey, Valverde Castrejón

Cirugia Ortopedica y Traumatología
COMPLEJO H. UNIVERSITARIO DE BADAJOZ. Badajoz (BADAJOZ)

Supervisión

Solís García

Faculativo Especialista de Area en Cirugía Ortopédica y Traumatología

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 56 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes personales de hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva y cirugía por otitis serosa crónica del oído derecho, que consulta por presentar untumoración sólida, dolorosa a la palpación, en el hueco poplíteo de la rodilla derecha de 10 años de evolución. Según refiere, la tumoración ha aumentado de tamaño lentamente en los últimos 5 años. Había consultado 7 años antes por este motivo, pero no ha acudido a consulta de revisión por problemas familiares. Aqueja dolor mecánico con la marcha, que empeora con la flexión de la rodilla, y al subir y bajar escaleras. Refiere una disminución de la movilidad articular en flexión por tope duro. No presenta fiebre u otra semiología ni síndrome constitucional acompañante.

Examen Físico

- Miembro inferior derecho con eje axial en valgo fisiológico, sin signos flogóticos ni derrame articular aparente.

- Sin flexo de rodilla; flexión limitada a 90º por dolor y tope rígido.

- Peloteo rotuliano, cepillos y maniobra de Zohlen (-).

- A la palpación, no aqueja dolor en la interlínea articular, la rótula, los cóndilos femorales ni en las mesetas tibiales. No presenta inestabilidad ligamentosa en ningún plano. Se palpa masa dura en el hueco poplíteo, de unos 8 x 6 cm, multilobulada, adherida a planos profundos, crepitante a la palpación profunda, con transiluminación negativa y que atraviesa la línea articular.

- Maniobras meniscales de Steinmann, McMurray y Appley sin alteración.

- Pulsos pedio y tibial posterior conservados.

- Exploración neurológica dentro de la normalidad.

- Abdomen: no se palpan adenopatías inguinales ni masas.

- Exploración clínica de rodilla izquierda: rigurosamente normal.

Pruebas Complementarias

- Rx simple anteroposterior y lateral de rodillas en carga: cuerpos libres calcificados en las caras medial y posterior de la rodilla derecha sin imágenes de osteólisis. No reacción perióstica aparente. Sugestiva de osteocondromatosis frente  sarcoma parostal de hueco poplíteo (fig. 1).

- RM: tumoración en el hueco poplíteo de 10 x 8,4 x 6 cm que se introduce en la articulación por los recesos de la bursa sinovial. Focos hipointensos en todas las secuencias, encapsulada y con focos de calcificacion (fig. 2A y 2B).

- Estudio anatomopatológico posquirúrgico: numerosas muestras de tejido condral, parcialmente calcificado, con tamaños de 0,5-2 cm (fig. 2C). Nódulos de cartílago hialino con elevada celularidad y pleomorfismo de dichas células y calcificación amorfa e irregular de los nódulos descritos.

Diagnóstico

Osteocondromatosis sinovial de la rodilla derecha.

Tratamiento

En este caso, se descartó proceder a la extracción de tejido metaplásico y a la sinovectomía mediante abordaje artroscópico, dado el origen de la lesión completamente posterior, que dificultaba enormemente esta opción terapéutica. Por este motivo, se realizó tratamiento quirúrgico abierto, consistente en biopsia excisional de las tumoraciones y una sinovectomía parcial posterior, mediante un abordaje tipo Trickey, disecando paquetes vasculonerviosos tibial y peroneo común de forma independiente para acceder a la totalidad de las mismas. Se extirpan la seudocapsula y origen sinovial intraarticular.

Evolución

Se inmovilizó con férula de yeso posterior durante 2 semanas para facilitar la cicatrización de la herida quirúrgica, con buena movilidad de la rodilla derecha tras la retirada de aquélla.

Actualmente, presenta a la exploración física movilidad completa de la rodilla derecha y sin clínica de algesia. El paciente se encuentra libre de enfermedad y sin signos clinicos ni radiológicos de reciviva de la lesión.

Discusión

La condromatosis sinovial se caracteriza por la formación de nódulos de cartílago hialino en el tejido conjuntivo subsinovial y, a veces, experimentan un proceso de osificación endocondral (osteocondromatosis sinovial).

Existen opiniones enfrentadas sobre si es una metaplasia o una verdadera neoplasia.

Es una lesión infrecuente, dos veces más prevalente en varones, suele diagnosticarse entre la tercera y la quinta décadas de la vida debido a su crecimiento lento y a la clínica paucisintomática, y suele ser monoarticular; se han descrito casos raros de lesiones poliarticulares en articulaciones pequeñas de manos y pies. Hasta el 50% de los casos afectan a la rodilla, seguida, en frecuencia, por la cadera, el hombro, el tobillo y el codo. Tras su exéresis puede recidivar localmente en el 20% de los casos y, rara vez, maligniza y se transforma en un condrosarcoma.

Distinguimos entre condromatosis sinovial primaria o secundaria, relacionada con una artropatía previa conocida. En cualquier caso, se desarrolla en tres fases:

- Primera fase: sinovitis y formación de nódulos condrales metaplásicos.

- Segunda fase: transicional.

- Tercera fase: inactiva, de regresión de la sinovitis, con permanencia de cuerpos libres condrales.

La clínica es inespecífica y variable. Los síntomas más frecuentes son dolor articular intermitente mecánico, tumefacción y rigidez, limitación de la movilidad, masa de partes blandas y crepitación.

Entre las pruebas complemetarias se encuentran las siguientes:

- Rx simple: se observan cuerpos-masas calcificados u osificados periarticulares o intrarticulares. El 25-40% de los casos no se detectan por no presentar calcificación.

- TC y artrografía: son útiles para detectar nódulos poco calificados.

- RM: para detectar nódulos, cuerpos libres y patologías asociadas; se observa una imagen isointensa en T1 e hiperintensa en T2.

- Artroscopia: es diagnóstica si fallan las pruebas de imagen.

- Biopsia: para detectar nódulos de cartílago hialino, gran celularidad, pleomorfismo con atipias y, a veces, núcleos clonales. En el intersticio se observa calcificación amorfa e irregular, e incluso osificación encondral.

Debe realizarse el diagnóstico diferencial con:

- Osteocondromatosis secundaria a artrosis: Rx con signos de osteoartrosis.

- Condrosarcoma sinovial: gran similitud clínica y radiológica. Ambas entidades tienen un curso prolongado y recidivan. La presencia de masa de partes blandas o de destrucción ósea (no simples erosiones) puede ayudar a su diferenciación. La histopatología diagnóstica es difícil, pues ambas enfermedades presentan atipia nuclear, con uno o más nucléolos hipercromáticos y, en ocasiones, invasión de las estructuras adyacentes.

-Sinovitis villonodular pigmentada: la RM muestra focos de hipodensidad por el efecto paramagnético de la hemosiderina.

- Hemangioma sinovial: masa única de partes blandas. Pueden observarse flebolitos con baja intensidad en la RM.

- Lipoma arborescente: proliferación vellolipomatosa de la sinovial, de crecimiento lento y asintomática. Radiológicamente, muestra derrame y signos de artrosis.

El tratamiento abarca desde la abstención terapéutica hasta la sinovectomía y la extirpación de cuerpos libres.

Bibliografía

1. Frick MA, Wenger DE, Adkins M. MR imaging of synovial disorders of the knee: an update. Radiol Clin North Am. 2007; 45: 1017-31.

2. Gómez-Rodrígueza N, Penelas-Cortésb Y, de la Puenteb MC, Antón-Badiolac I, Ibáñez-Ruána J, González-Péreza M, Sánchez-Lorenzo L. Condromatosis sinovial. Estudio de 39 pacientes. Reumatol Clin. 2006; 2: 58-63.

3. McKenzie G, Raby N, Ritchie D. A pictorial review of primary synovial osteochondromatosis. Eur Radiol. 2008; 18: 2662-9.

4. Murphey MD, Vidal JA, Fanburg-Smith JC, Gajewski DA. Imaging of synovial chondromatosis with radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2007; 27: 1465-88.

5. Walker EA, Fenton ME, Salesky JS, Murphey MD. Magnetic resonance imaging of benign soft tissue neoplasms in adults. Radiol Clin North Am. 2011; 49: 1197-217.

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C100321i_Figura 1.JPG Fig. 1. Rx simples en dos proyecciones en las que se aprecian las lesiones descritas en el texto.
C100321i_Figura 2.JPG Fig. 2. A y B. RM en T2 en la que se aprecian las lesiones descritas en el texto. C. Especies obtenidas durante la intervención quirúrgica.

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