- Pelvis y columna vertebral -
(C100321)

Osteotomía vertebral posterior para la corrección de cifosis toracolumbar grave postubercular

Alberto Núñez Medina
A. Gómez Rice, S.M. Mota Blanco, A. Mardomingo Alonso

Cirugía ortopédica y traumatológica
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GETAFE. Getafe (MADRID)

Supervisión

F. Sánchez-Mariscal Díaz

Médico adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 17 años de edad que acudió a consulta por presentar una deformidad toracolumbar marcada y dolorosa, así como por sensación subjetiva de pérdida de fuerza en ambos miembros inferiores; según refería el paciente, tenía un “fallo” en la marcha.

Como antecedentes personales, destaca que fue intervenido (en otro país) de una tuberculosis vertebral dorsal a la edad de 2 años mediante desbridamiento del foco tuberculoso vertebral.

Examen Físico

A la inspección, se evidenció una importante giba cifótica en la unión toracolumbar con ápex en T12 (fig. 1A) dolorosa a la palpación. En la exploración neurológica no se objetivó pérdida de fuerza en los miembros inferiores pero sí hiporreflexia osteotendinosa y clonus bilateral.

Pruebas Complementarias

• Rx simple lateral de columna dorsolumbar y TC: acuñamiento vertebral y fusión de T12 y L1, con cifosis regional de T10-L2 de 88º.

• RM: deformidad angular muy marcada a nivel de T12-L1, con compresión/adelgazamiento local del cordón medular (fig. 1B).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de cifosis torácica grave secundaria a tuberculosis vertebral, con colapso del cuerpo vertebral de T12 y compromiso medular a dicho nivel.

Tratamiento

Se decidió realizar tratamiento quirúrgico para descomprimir la médula espinal y corregir la deformidad local, con abordaje sólo posterior.

La técnica consistió en una exéresis bilateral de la duodécima costilla, seguida de una laminectomía amplia en T11-L1, con posterior pediculotomía bilateral a nivel de T12 y L1. Seguidamente, se realizó una osteotomía en V de la mitad inferior de T12 y de la mitad superior de L1 mediante vaciado corporal progresivo transpedicular, o fresado (eggshell), y una exéresis de los restos discales existentes. A todo ello se dio estabilidad mediante una fijación en T7-L4.

Durante el proceso se utilizaron barras de trabajo (alternando uno y otro lado) tanto para evitar un posible daño medular durante la osteotomía como para ejecutar una reducción progresiva y controlada de la deformidad. Finalmente, se colocó una caja intersomática y se llevó a cabo la reducción definitiva a cuatro barras.

Llamaba la atención el gran decalaje/caída de la médula entre T10 y L2 a modo de cataráta.

Durante la cirugía la médula se controló electromiográfica y visualmente. Se produjo la caída de los potenciales en dos ocasiones, que se recuperaron aumentando la presión arterial.

Evolución

En el postoperatorio inmediato, el paciente evolucionó de forma satisfactoria, de forma que pudo deambular a los 3 días de la cirugía. Requirió la administración de un concentrado de hematíes.

La cifosis regional postoperatoria en la Rx simple lateral fue de 42º (corrección del 54%) (fig. 2).

Discusión

La cifosis postubercular se debe a la destrucción y al colapso progresivo de la columna anterior vertebral.

Es más frecuente en la infancia por la inmadurez del raquis, que es más flexible y susceptible al colapso, lo provoca grandes deformidades cifóticas, que originan inestabilidad espinal y riesgo de lesión medular1.

Para su corrección, entre las diferentes técnicas quirúrgicas, está el abordaje sólo anterior, eficiente en la fase aguda infecciosa; ha sido poco eficaz en la corrección de la deformidad, debido a la dificultad de abordar la concavidad y de manejar la fusión facetaria, y al riesgo de estirar el canal medular al reconstruir la deformidad2.

Los abordajes combinados anteroposteriores han demostrado reducir los problemas relacionados con el injerto y asegurar un mejor mantenimiento de la corrección, pero, al recurrir a dos métodos, aumentan la morbimortalidad quirúrgica3.

El abordaje sólo posterior tiene las ventajas de permitir un acceso directo al ápex, descomprimir la médula y realizar artrodesis circunferenciales en un único tiempo quirúrgico. Las osteotomías de sustracción posterior son técnicamente delicadas en estos pacientes (sobre todo en cifosis regional >50º) porque se necesita obtener desde detrás una apertura de la columna anterior y con frecuencia añadir soporte anterior (como en este caso) para obtener una corrección adecuada sin lesión medular4

No obstante, cada vez se están corrigiendo mayores deformidades desde el abordaje sólo posterior. 

Bibliografía

1. Rajasekaran S. The natural history of post-tubercular kyphosis in children. Radiological signs which predict late increase in deformity. J Bone Joint Surg Br. 2001; 83: 954-62.

2. Huang QS, Zheng C, Hu Y, Yin X, Xu H, Zhang G, Wang Q. One-stage surgical management for children with spinal tuberculosis by anterior decompression and posterior instrumentation. Int Orthop. 2009; 33: 1385-90.

3. Sundararaj GD, Behera S, Ravi V, Venkatesh K, Cherian VM, Lee V. Role of posterior stabilisation in the management of tuberculosis of the dorsal and lumbar spine. J Bone Joint Surg Br. 2003; 85: 100-6.

4. Rajasekaran S, Vijay K, Shetty AP. Single-stage closing-opening wedge osteotomy of spine to correct severe post-tubercular kyphotic deformities of the spine: a 3-year follow-up of 17 patients. Eur Spine J. 2010; 19: 583-92.
 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100321i_Image1.jpg Figura 1. A. Imagen clínica preoperatoria. B. Corte sagital de RM que muestra la deformidad angular marcada en T12-L1, la cual provoca la compresión/adelgazamiento del cordón medular a dicho nivel.
C100321i_Image2.jpg Figura 2. A. Imagen clínica postoperatoria. B. Rx lateral dorsolumbar en la que se aprecia la deformidad postoperatoria tras la instrumentación.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4