- Rodilla -
(C100320)

Inestabilidad crónica posterolateral de la rodilla tras sufrir un traumatismo de baja energía

Juan Carlos Bonilla López
C. Poy Gual, A. Alavedra Massana

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatologia
Hospital de Terrassa. Terrassa (Barcelona)

Supervisión

J. Ramoneda Salas

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Paciente mujer de 56 años que acude a consultas externas de la Unidad de Rodilla por dolor y sensación subjetiva de inestabilidad de la rodilla izquierda.

Como antecedentes personales destacan hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, y obesidad.

La paciente refiere un episodio de luxación de rodilla izquierda sin lesión neurovascular un año antes, a raíz de un traumatismo de baja energía, que fue tratado mediante yeso cruro-pédico durante ocho semanas y rehabilitación.

Examen Físico

La exploración física muestra un balance articular completo, un test de Lachman +++, una maniobra del cajón posterior a 90º +, con una marcada rotación tibial externa a 30º ++, y un estrés al varo a 30º ++; todo ello provocando una marcha alterada.

Pruebas Complementarias

La RM informa de una rotura completa del tercio proximal del LCA, junto con una rotura intersticial del LCP. Además, informa de la existencia de una rotura parcial del tendón de inserción del músculo poplíteo (fig. 1).

Diagnóstico

Inestabilidad crónica posteroexterna asociada a una rotura crónica del LCA de la rodilla izquierda.

Tratamiento

En el tiempo intraarticular se realiza una plastia ligamentosa del LCA con aloinjerto hueso-tendón rotuliano-hueso.

En el tiempo extraarticular se realiza una plastia de hueso-tendón con aloinjerto de Aquiles. A través de un abordaje externo, se identifica y aísla el nervio ciático-poplíteo externo (CPE). Se reinserta el tendón poplíteo mediante un anclaje. Se realiza un túnel a nivel femoral, fijando la pastilla ósea con un tornillo interferencial biodegradable. A continuación se realiza un túnel desde la zona posteroexterna de la tibia a la zona anterior de la misma, y se pasa un fascículo que se fija anteriormente con un tornillo interferencial biodegradable más grapa (fig. 2). Finalmente, se procede a la reconstrucción del LLE con un fascículo que pasa a través de la cabeza del peroné, donde previamente se ha realizado un túnel, y se fija en el cóndilo femoral externo con una grapa.

Después de la cirugía se realiza una inmovilización con una ortesis articulada en extensión durante tres semanas, y luego se autoriza la movilización en flexo-extensión con la ortesis. A partir de los cuatro meses, ejercicios de cadena cerrada. Finalmente, entre los 6 y los 12 meses se consigue una recuperación progresiva de la potencia muscular y de la función.

Evolución

Al año de la cirugía, la paciente presenta una rodilla estable, con un balance articular de 0-130º, no dolorosa.

Al examen, se aprecia un test de Lachman negativo. No se observa estrés al forzar el varo, y la rotación tibial externa no es mayor a la que se observa en la extremidad no lesionada.

Discusión

La luxación de rodilla es una entidad muy poco frecuente (0,001-0,0013 casos/100.000 habitantes/año). En un 50% de los casos son autorreducidas, o bien pasan desapercibidas. Esta patología se ha de sospechar cuando existe una lesión de dos o más ligamentos de la rodilla, y se ha observado que hay lesiones vasculares en un 20-50% de los casos1.

La tendencia es la reparación quirúrgica precoz, excepto en los casos donde existen lesiones vasculares o de tejidos blandos, y cuando hay una hipermovilidad ligamentosa o el paciente presenta obesidad2, como se da en nuestro caso. Actualmente está indicada la reconstrucción artroscópica con aloinjerto del LCA y/o del LCP, más la reconstrucción abierta con aloinjerto de los ligamentos colaterales de la rodilla3.

Las lesiones posteroexternas de la rodilla suelen estar asociadas a lesiones del LCA y/o del LCP (43-80%). Su diagnóstico o tratamiento incorrecto son causa de fracaso en la reconstrucción del LCA/LCP4. El tratamiento de las lesiones crónicas es la reconstrucción. No hay ninguna técnica quirúrgica de referencia, aunque actualmente la mayoría de las técnicas utilizadas son reconstrucciones anatómicas (como la utilizada en nuestro caso), debido a los mejores resultados obtenidos, a pesar de la dificultad técnica aumentada que conllevan5.

Bibliografía

1. Levy B, Fanelli G, Whelan D, Stannard J, MacDonald P, Boyd J. Controvesies in the treatment of knee dislocations and multiligament reconstruction. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17: 197-206.

2. Rihn JA, Groff YJ, Harner CD, Cha PS. The acutely dislocated knee: Evaluation and management. J Am Acad Orthop. 2004; 12: 334-46.

3. Fanelli GC, Feldmann DD. Management of combined anterior cruciate ligament/posterior cruciate ligament/ posterolateral complex injuries of the knee. Oper Tech Sports Med. 1999; 7: 143-9.

4. Harner CD, Vogrin TM, Hoher J, Ma CB. Biomechanical analysis of a posterior cruciate ligament reconstruction. Deficiency of the posterolateral structures as a cause of graft failure. Am J Sports Med. 2000; 28: 32-9.

5. Levy B, Dajani K, Fanelli G, Whelan D, Stannard J. Decision making in the multiligament-injuried knee: An evidence-based systematic review. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2009; 25: 430-8.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100320i_Imagen1.jpg RM: corte coronal donde se observa la lesión del tendón de inserción del músculo poplíteo.
C100320i_Imagen2.jpg Imágenes intraoperatorias: A) Pastilla ósea del aloinjerto del tendón de Aquiles colocada en el túnel femoral. B) Colocación del tornillo interferencial a nivel del túnel tibial.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8