- Hombro y codo -
(C100032)

Reparación endovascular de lesión de la arteria axilar tras luxación glenohumeral anteroinferior 

Carlos Argüelles Rodríguez
Muñoz González, Martínez Álvarez, Fernández Álvarez

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS. Oviedo (ASTURIAS)

Supervisión

Pena Vázquez

Médico Adjunto. Tutor de Residentes.

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 70 años de edad que hace 5 años fue diagnosticada de una artropatía por rotura del manguito de los rotadores del hombro derecho y que hace 3 años sufrió un episodio de luxación glenohumeral anteroinferior en el mismo lado. Acude al Servicio de Urgencias tras haber sufrido un nuevo traumatismo en el hombro derecho. Refiere dolor e impotencia funcional en ese nivel, además de disestesias y dolor insidioso en toda la extremidad superior.

Examen Físico

A la exploración, la paciente presenta una deformidad en charretera del hombro derecho con una marcada impotencia funcional. La mano está fría y cianótica. No se palpa el pulso radial.

Pruebas Complementarias

• Rx anteroposterior y transtorácica del hombro derecho: luxación glenohumeral anteroinferior sin lesiones óseas asociadas.

• Angio-TC (fig. 1), tras proceder a la reducción: trombosis en el tercio distal de la arteria axilar derecha con un seudoaneurisma de 1 cm de diámetro y un importante hematoma de partes blandas con varios puntos de sangrado activo.

Diagnóstico

Luxación glenohumeral anteroinferior derecha asociada a lesión del tercio distal de la arteria axilar y cuadro de isquemia aguda de la extremidad superior.

Tratamiento

Se realiza una reducción cerrada de la luxación mediante la maniobra de Hipócrates modificada. Tras visualizar en la angio-TC la lesión de la arteria axilar, se solicita la valoración por parte del cirujano vascular, quien, de urgencia, realiza una reparación endovascular de la misma. Mediante control angiográfico, se lleva a cabo un cateterismo por vía femoral y humeral, de forma que se pasa una guía a través de la lesión axilar, y se realiza una angioplastia para, posteriormente, implantar una endoprótesis (stent) (fig. 2). Se drena el hematoma axilar mediante hemostasia y se deja un drenaje. La paciente recupera el pulso radial.

Evolución

Al día siguiente de la cirugía, la paciente presenta una paresia del plexo braquial debido a una neuroapraxia en relación con una compresión del hematoma. Dos meses más tarde, la recuperación de la movilidad y de la fuerza de la extremidad superior derecha es completa y la paciente presenta pulsos distales normales. En una angio-TC de control se observa el buen estado de la reparación de la arteria axilar.

Discusión

La luxación glenohumeral representa el 50% de todas las luxaciones y es la más frecuente del hombro. Las lesiones asociadas más frecuentes son las óseas (Hill-Sachs, Bankart y fractura del troquíter). Las lesiones del nervio y de la arteria axilar son menos habituales, a pesar de lo cual es fundamental realizar siempre una adecuada exploración neurovascular antes y después de la reducción.
Las lesiones vasculares se producen con una mayor incidencia en pacientes con lu-
xaciones recidivantes, debido a las adherencias de las partes blandas, y en los de edad avanzada, debido a la ateroesclerosis, que disminuye la elasticidad de los vasos. Nuestra paciente presentaba ambos factores predisponentes.
La lesión de la arteria axilar normalmente se localiza en la porción distal de la misma. Se ha postulado que, en esa zona, la arteria se tensa sobre el borde inferior del pectoral menor, que actúa como una palanca cuando la cabeza del húmero se desplaza hacia abajo durante la luxación.
Clínicamente, el paciente podría presentar un hematoma expansivo con cianosis, palidez o frialdad periféricas, pulsos distales reducidos e, incluso, signos de shock. El dolor del brazo en reposo, como sucede en nuestro caso, está relacionado con un cuadro de isquemia aguda de la extremidad. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante una angio-TC, que ofrece información detallada de la localización y de la naturaleza de la lesión.
En la actualidad, la reparación endovascular de estas lesiones es una alternativa viable a la cirugía abierta. Las ventajas que ofrece son la posibilidad de realizar el procedimiento bajo anestesia local, el uso de una incisión más pequeña que reduce el dolor postoperatorio y el tiempo de
hospitalización, así como que evita la disección axilar y el riesgo de lesiones del plexo braquial o de la vena axilar.  

Bibliografía

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Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100032i_Imagen 1.png Fig. 1. Angio-TC. A. Reconstrucción tridimensional en la que se aprecia la obstrucción en el tercio distal de la arteria axilar derecha con seudoaneurisma de 1 cm de diámetro. B. Corte coronal en el que objetivamos, además, el extenso hematoma de partes blandas asociado.
C100032i_Imagen 2.png Fig. 2. Angiografía intraoperatoria: imagen previa (A) y posterior (B) a la angioplastia y reparación con endoprótesis (stent) de la arteria axilar.

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