- Miscelánea -
(C100319)

La tuberculosis y la radiología existen

Angela Sánchez García-Ortega
R. Méndez Durán

COT
HOSPITAL DE MÉRIDA. Mérida (BADAJOZ)

Supervisión

A. Abejón Ortega

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 48 años de edad que acudió a consulta con dolor de hombro izquierdo de 2 meses de evolución y que fue diagnosticado de tendinitis del tendón supraespinoso por RM. Se decidió realizar tratamiento conservador. A los 6 meses, reapareció la clínica de dolor e impotencia, pero no fue posible la realización de una RM, por implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) por taquicardia supraventicular. Fue tratado en varios centros durante 2 años con distintas técnicas (infiltración con corticoides, acupuntura, sanguijuelas en Alemania y tres infiltraciones de concentrado de plaquetas rico en factores de crecimiento).

A los 2 años, el paciente volvió a consulta por recidiva del dolor, impotencia funcional del hombro izquierdo y rigidez, con aparición de una tumoración a la altura del tercio medio del brazo izquierdo, compatible con rotura del tendón largo del bíceps, sin fiebre ni malestar general. Los controles ecográficos informaban de rotura masiva del manguito rotador y del tendón del bíceps.

Examen Físico

A la exploración, se observó limitación muy importante de la movilidad activa y pasiva. La rigidez y el dolor limitaban gravemente la actividad diaria del paciente. Existía dolor a la palpación de los tendones del supraespinoso y del bíceps. Se apreció tumoración de consistencia blanda a la altura del vientre muscular del bíceps, no dolorosa a la palpación, que fistulizó al cabo de 1 mes expulsando gran cantidad de líquido serohemático tras la apertura con anestesia local (aproximadamente 1 l).

Pruebas Complementarias

• Rx: lesiones líticas en la glena y en la cabeza humeral (geodas con destrucción articular) (fig. 1, arriba).

• TC: destrucción glenohumeral lítica, geodas en la cabeza y la glena humerales, con focos de esclerosis, y un aumento difuso de las partes blandas (fig. 1, abajo). En su conjunto, el estudio sugiere un proceso inflamatorio-infeccioso.

• Cultivos seriados de la secreción por la fístula: negativos, incluido el realizado para el bacilo tuberculoso.

• Prueba de Mantuox: positiva.

• Analítica: velocidad de sedimentación globular (VSG) 80 mm/h; proteína C reactiva (PRC) 15 mg/dl; el resto de los parámetros son normales.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de tuberculosis osteoarticular sin foco.

Tratamiento

Se decidió proceder a la limpieza quirúrgica a través de una vía deltopectoral con exéresis del trayecto fistuloso, apreciándose destrucción de la articulación glenohumeral con gran hipertrofia sinovial y cavidades rellenas de tejido granulomatoso a la altura de la cabeza y de la glena (fig. 2). Se enviaron muestras quirúrgicas a Microbiología (crecimiento de Mycobacterium tuberculosis en una muestra) y Anatomía Patológica (granuloma caseoso).

Evolución

La evolución fue favorable, con rigidez articular. El paciente fue tratado con antibioterapia antituberculosa (isoniacida, rifampicina, etambutol y piracinamida). Durante la infancia padeció tuberculosis pulmonar; su hijo también fue tratado de la misma entidad hace 2 años.

Discusión

La tuberculosis osteoarticular ocupa el segundo lugar después de la renal, dentro de las formas extrapulmonares. Sólo el 1% de las tuberculosis sufren complicaciones óseas, y la localización más frecuente es la columna vertebral, seguida de las articulaciones de carga. En el hombro es infrecuente.

La presentación clínica es poco florida e inespecífica; se debe pensar en tuberculosis osteoarticular ante cuadros que persisten en el tiempo.

La Rx convencional sigue siendo la mejor prueba de imagen ante la sospecha diagnóstica.

Finalmente, nos planteamos que, aunque la diseminación es hematógena desde el foco pulmonar antiguo, al acantonarse el germen dentro del macrófago, si es posible la inoculación directa por infiltración local de material hemático que contenga macrófagos, tipo plasma rico en factores de crecimiento plaquetario. No hemos encontrado bibliografía al respecto.

Bibliografía

1. Abejón A, Soler P, Ruano-Martín MA, Pinto-Muñoz C, Lobo F, Chamizo E. Tuberculosis osteoarticular: revisión y casuística en el Área Sanitaria de Mérida. Dolor Inflamación. 1993; 6: 231-5.

2. Horsburgh CR, Rubin EJ. Latent tuberculosis infection in the United States. N Engl J Med. 2011; 364: 1441-8.

3. Abdelwaheb IF, Kenan S. Tuberculosis abscess of the brachialis and biceps brachi muscles without osseous involvement. A case report. JBJS. 1998; 80: 1521-4.

4. Medoff BD, Abbott GF, Lovissaint A. Case 16-2010- A 48 year old man with a cough and pain in the left shoulder. N Engl J Med. 2010; 362: 2013-22.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100319i_imagen.jpg Fig. 1. Rx anteroposterior del hombro afecto, en la cual se observan la degeneración articular (arriba) y geodas (abajo).
C100319i_Imagen3.jpg Fig. 2. Pieza quirúrgica en la cual se aprecia un granuloma caseoso.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4