- Pelvis y columna vertebral -
(C100318)

Mal de Pott

Tomasz Rumin Zbigniew
Gonzalez Garcia

COT
FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ-UTE. Madrid (MADRID)

Supervisión

Alvarez Galovich

Jefe de Servicio Patologia de Columna

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 14 años de edad de origen ecuatoriano, sin alergias conocidas, que acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor en la región toracolumbar de 5 meses de evolución y deformidad progresiva en los últimos 2 meses. El paciente refiere inicio de la sintomatología asociado a un episodio de fiebre de hasta 39 ºC y tos productiva autolimitado de 1 semana de duración. El cuadro clínico se acompaña de anorexia, con una pérdida ponderal de 3 kg en el último mes, y anemia ferropénica, que no ha mejorado con suplementos orales de hierro.

Convive con un hermano mayor, que está en tratamiento por tuberculosis pleural. El paciente fue evaluado en tres ocasiones en su centro de salud. La prueba de Mantoux fue negativa (0 mm), y la Rx de tórax, normal.

Examen Físico

A la exploración, el paciente está afebril. Las mucosas están algo pálidas. Se observan algunas adenopatías submandibulares aisladas. No existe clínica respiratoria. Presenta actitud cifótica con hipercifosis dorsal y cifosis rígida. La palpación de las espinosas del ápex es dolorosa. No existe déficit muscular. Los reflejos osteotendinosos son vivos y simétricos. No hay clono rotuliano ni aquíleo. El signo de Babinski es negativo.

Pruebas Complementarias

- Rx de tórax: silueta cardiomediastínica, hilios, parénquima pulmonar y pleura sin alteraciones.

- Tele-Rx de columna: cifosis con ápex en T9 con ángulo de cifosis regional de 45º.

- Rx (realizadas a lo largo del estudio preoperatorio): sin aumento significativo del ángulo de cifosis regional.

- RM: aplastamiento del cuerpo vertebral D9, con masa de partes blandas paravertebrales y deformidad en giba, compatible, en primer lugar, con tuberculosis. Existe, además, afectación epidural posterior en el nivel citado, aunque sin signos de compresión medular. Se observan cuerpos vertebrales de D8 y D10, así como cambios de señal, que sugieren la afectación de la misma etiología. Existe cifosis regional de 34º en decúbito supino.

Diagnóstico

Mal de Pott.
 

Tratamiento

Con la sospecha de tuberculosis vertebral con deformidad cifótica estable radiológica y neurológicamente, el paciente es ingresado para la realización de una punción vertebral controlada con TC bajo sedación general. Al mismo tiempo, se realiza una punción lumbar diagnóstica. Se confirma la presencia de dos bacilos alcohol-resistentes en el líquido obtenido del absceso, por lo que se inicia tratamiento con cuádruple terapia con isoniazida, pirazinamida, rifampicina y etambutol, tras comprobar que los parámetros hematológicos, las funciones renal y hepática, y el estudio oftalmológico eran normales.

Confirmado el diagnóstico de sospecha y dada la ausencia de signos de focalidad neurológica, se decide completar el tratamiento antibiótico específico y posponer la cirugía de la deformidad. Se coloca un corsé Milwaukee con buena tolerancia y se realiza seguimiento ambulatorio clínico y radiológico.

Finalmente, tras algunos meses de tratamiento específico, el paciente ingresa a cargo del Servicio de Patología de Columna para someterse a cirugía tras ser valorado por el Servicio de Anestesia y previa valoración de potenciales evocados. Se realiza una doble vía simultánea:

- Vía posterior: se instrumentan T5-T12 con torillos.

- Toracotomía derecha: se realiza vertebrectomía T9 con motor de alta velocidad.

De forma simultánea, se procede a la distracción anterior y reducción de las barras por vía posterior. Una vez recuperada la alineación, se encastan un injerto tricortical de banco y un fragmento costal en el foco de la osteotomía.

Evolución

En las revisiones el paciente está asintomático y los controles radiográficos con tele-Rx evidencian una cifosis regional alrededor de 7º sin pérdida de reducción en el tiempo (fig. 1).

Discusión

La afectación osteomuscular de la tuberculosis está presente el 10% al 35% de los pacientes con tuberculosis extrapulmonar y supone alrededor del 2% del total de los casos. La afectación vertebral es la más frecuente, alcanzando hasta el 50% de los casos en algunas series.

La localización más frecuente es la columna toracolumbar. Las lesiones aparecen, principalmente, en el segmento anterior, debido a la diseminación hematógena de la infección a través del plexo venoso paravertebral.

La deformidad alcanzada, normalmente de unos 60º, dependerá de la extensión de la destrucción, de la edad del paciente y de la localización de la lesión.

Se diferencian dos fases en la evolución de esta enfermedad. La primera ocurre mientras la infección es activa, y en la segunda la infección se ha resuelto. Los adultos tienen una fase I con poca deformidad y una fase II casi nula, en la que se alcanzan alrededor de los 30º de cifosis regional en el primer año. En los niños, la fases I y II se caracterizan por una importante deformidad creciente; se han postulado diferentes motivos para esta diferencia entre adultos y niños, entre ellos: mayor gravedad de la enfermedad, flexibilidad de la columna vertebral en los niños, destrucción de las zonas de crecimiento y el efecto mecánico de la destrucción de la zona de crecimiento anterior del cuerpo vertebral afectado sobre el nivel inferior.

Cuando se afecta la columna dorsal, la deformidad es mayor, en parte debido a la cifosis normal de esta región. Sin embargo, los pacientes con afectación dorsolumbar tienen peor pronóstico, dado que se producen un mayor colapso durante la fase activa y una mayor afectación del crecimiento en niños.

En nuestro caso, con afectación de la región dorsolumbar y deformidad grave al diagnóstico, el paciente no desarrolló clínica neurológica durante el seguimiento, lo cual permitió diferir el tratamiento quirúrgico y completar el tratamiento médico de la infección.

Respecto a la elección de la técnica quirúrgica, la realización de una doble vía simultánea permite una corrección agresiva y segura basada en la visión directa y en la posibilidad de repartir las fuerzas ejercidas entras las maniobras anteriores y posteriores sincrónicas.

Bibliografía

1. Li M, Du J, Meng H, Wang Z, Luo Z. One-stagesurgical management fot thoracic tuberculosis by anterior debridement, decompression and autogenous rib grafts and instrumentation. Spine J. 2011; 11: 726-33.

2. Zeng Y, Chen Z, Qi Q, Guo Z. Clinical and radiographic evaluation of posterior surgical correction for the treatment of moderate to severe post-tuberculosis kyphosis in 36 cases with a minimum 2 year follow-up. J Neurosurg Spine. 2012; 16: 351-8.

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C100318i_Dibujo de pot.JPG Fig. 1. Rx postoperatoria.

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