- Tobillo y pie -
(C100317)

Deformidad severa e impotencia funcional de tobillo tras una fractura bimaleolar tratada quirúrgicamente

Anna Alavedra Massana
C. Asensio Vives, C. Poy Gual, J. C. Bonilla López

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de Terrassa. Terrassa (Barcelona)

Supervisión

J. Gasch Blasi

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente mujer de 88 años, diabética no insulinodependiente, que acudió a consultas externas por incapacidad de la marcha y deformidad severa del tobillo izquierdo. Dos años antes había sufrido una fractura bimaleolar izquierda tras una caída casual, tratada mediante osteosíntesis estándar y botina de yeso. En el postoperatorio la paciente realizó carga total precoz no autorizada, con el posterior desmontaje del sistema de osteosíntesis. Inicialmente se decidió conducta expectante.

Examen Físico

A la exploración física se objetivaba un pie tumefacto y poco doloroso, sin signos aparentes de infección. Presentaba una luxación del retropié fija en valgo y una úlcera de contacto en el maléolo interno (zona de apoyo).

A nivel neurovascular, conservaba pulsos distales pero se apreciaba una alteración de la sensibilidad profunda, epicrítica y termoalgésica.

La deambulación estaba imposibilitada a pesar de que la paciente realizaba cargas ocasionales con el maléolo interno (fig. 1).

Pruebas Complementarias

- En la radiografía anteroposterior y lateral del tobillo izquierdo se observaba una necrosis del astrágalo y calcáneo, con desestructuración completa del tobillo y material de osteosíntesis interpuesto entre las partes blandas.

- Los reactantes de fase aguda y el hemograma eran normales.

Diagnóstico

Inestabilidad postraumática tibioastragalina y subastragalina severa secundaria a artropatía neuropática de Charcot.

Tratamiento

Estudiándose detenidamente las opciones terapéuticas, se decidió, junto consenso con la familia, realizar una artrodesis tibio-talo-calcánea con clavo retrógrado.

Se realizó la retirada del material de osteosíntesis. Posteriormente, se realizó una reducción muy dificultosa a consecuencia de la total deformidad y destrucción del tobillo. Finalmente, se colocó un clavo retrógrado de 200 x 11 mm con un bloqueo proximal y distal, con dos tornillos en astrágalo y calcáneo (fig. 2).

Evolución

En el postoperatorio inmediato se apreció una mejoría de las partes blandas con curación de la úlcera de contacto y a las tres semanas la paciente inició carga total progresiva con ayuda de un caminador, muy bien tolerada.

Al mes se observó la movilización del tornillo distal, que protruía por la piel, razón por la que se retiró.

En el quinto mes se objetivaba una imagen radiológica con movilización del fragmento distal óseo con valguización. Por ese motivo se conformó una férula bitutora en bivalgo para mantener la fijación.

Tras un seguimiento de ocho meses, la paciente ha conseguido un buen resultado funcional, pudiendo deambular con la ayuda de un bastón. Se observa una estabilización radiológica con consolidación del foco.

Discusión

El pie de Charcot es una artropatía neuropática caracterizada por la fragmentación y destrucción ósea y articular que lleva a grandes deformidades. La causa más frecuente actualmente es la diabetes. Los pacientes presentan una neuropatía sensitiva con afectación motora y vegetativa. El microtraumatismo o traumatismo agudo puede iniciar el proceso en pacientes que, por no tener sensibilidad, continúan andando y apoyando el pie. En el tobillo, el pie se desplaza en varo o valgo, produciendo úlceras e infección.

La reducción abierta es el tratamiento de elección en la fractura de tobillo cuando la reducción cerrada no es tolerable. El riesgo relativo de complicaciones postquirúrgicas en pacientes diabéticos es 2,76 veces superior a la población sana. Estas complicaciones son más frecuentes y de mayor gravedad en pacientes con artropatía de Charcot, y acostumbran a requerir tratamiento quirúrgico: desbridamiento, artrodesis e incluso amputación1.

La artropatía de Charcot no supone un riesgo importante de amputación por sí sola, pero cuando se complica con una úlcera, el riesgo se multiplica por 122.

La artrodesis se puede realizar mediante fijación externa, clavo retrógrado o placa y tornillos3.

Por último, insistir en que la estabilidad de la fijación es un paso previo básico para conseguir la deambulación.

Bibliografía

1. Blotter R, Connolly E, Wasan A, Chapman MW. Acute complications in the operative treatment of isolated ankle fractures in patients with diabetes mellitus. Foot Ankle Int. 1999; 20: 687-94.

2. Sohn MW, Stuck RM, Pinzur M, Lee TA, Pharm D, Budiman-Mak E. Lower-extremity ampution risk following Charcot arthropathy and diabetic foot ulcer. Diabetes Care. 2009 Oct 13.

3. El-Gafary KAM, Mostafa KM, Al-Adly WY. The management of Charcot joint disease affecting the ankle and foot by arthrodesis controlled by an Ilizarov frame. J Bone Joint Surg Br. 2009; 91: 1322-5.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100317i_Imagen pre-visita.JPG Fig 1. Radiografía simple anteroposterior de tobillo y examen físico en la primera visita a consultas externas.
C100317i_Imagen postquirrgica.JPG Fig 2. Radiografía simple anteroposterior de tobillo y examen físico en el postoperatorio inmediato.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8