- Rodilla -
(C100316)

Trombosis de derivación femoropoplítea tras artroplastia total de rodilla

Charles-Louis R. Mengis Palleck
Sánchez de las Matas Pena, Sotelo Sevillano, García Donaire

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL PUERTA DEL MAR. Cádiz (CÁDIZ)

Supervisión

Vilches Fernández

Médico Adjunto de COT del Hospital Universitario Puerta del Mar. Tutor de residentes de COT.

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 66 años de edad que se propone para cirugía protésica de la rodilla izquierda por presentar gonartrosis tricompartimental de larga evolución que le limita funcionalmente para las actividades básicas de la vida diaria. Presenta un balance articular de la rodilla izquierda de 20-90º; pulsos poplíteo (+), y pedio y tibial posterior (-). Como antecedentes personales destacan enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipertensión arterial. Ante la arteriopatía obliterante crónica de grado IV que presentaba, fue intervenido quirúrgicamente hace 2 años de prótesis total de rodilla (PTR) derecha (septiembre de 2008) mediante derivación (bypass) femoropoplítea de politetrafluoroetileno izquierda a la primera porción de la arteria poplítea (fig. 1), con muy buena evolución. Asimismo, ha sido intervenido de artrodesis cervical (2002) y de laminectomía C3-C7 (2006) por mielopatía cervical. Es fumador activo de 15 cigarrillos/día.

El 16 de febrero de 2012 se procedió a la colocación de una PTR izquierda cementada, previa isquemia preventiva de 75 min de duración y antibioterapia profiláctica. Al alta, se observa buena evolución de la herida quirúrgica; el paciente puede caminar con ayuda de bastones.

A las 6 semanas de la cirugía, el paciente acude a Urgencias por presentar dolor no controlable en el miembro inferior izquierdo distal a la rodilla, parestesias en la pierna izquierda de predominio nocturno y mala evolución de la herida quirúrgica.

Examen Físico

A la exploración, se observan buen estado general; dehiscencia de la herida quirúrgica a nivel distal, de unos 5 cm, con escara necrótica en esa zona (fig. 2A), y eritrocianosis distal, sin palpación de pulsos distales. Se toman cultivos para análisis microbiológico. Consultado el caso con Cirugía Vascular, el paciente es diagnosticado de isquemia crónica reagudizada por trombosis a la altura de la derivación practicada previamente.

Pruebas Complementarias

- Ecografía Doppler de la derivación: trombosis en la zona de la misma.

- Cultivos: se aisla Staphylococcus capitis y especies de Corynebacterium.

Diagnóstico

Isquemia crónica reagudizada por trombosis a la altura de la derivación  e infección posquirúrgica tardía de la PTR con dehiscencia de la herida quirúrgica.

Tratamiento

El 9 de abril de 2012 se realiza una trombectomía de la derivación femoropoplítea. Se plantea tratamiento antibiótico intravenoso con rifampicina y vancomicina. A pesar de seguir el mismo de forma prolongada, el exudado persiste, con picos febriles. Debido a la presencia de infección activa, se decide proceder a la extracción protésica sin uso de manguito de isquemia, a un amplio desbridamiento y a la artrodesis con fijación externa. El defecto cutáneo tras la retirada de la artroplastia, previa valoración por parte de Cirugía Plástica, permite el cierre primario de la herida.

Evolución

La evolución es satisfactoria, con buena evolución de la herida quirúrgica (fig. 2B) y con buen relleno vascular distal. El paciente moviliza la cadera sin dolor a la altura de la rodilla.

Discusión

Las complicaciones vasculares arteriales tras una artroplastia total de rodilla (ATR) son raras, aunque pueden ocasionar una gran morbilidad en el paciente (incluida la amputación). El mecanismo lesional puede ser la compresión indirecta por el manguito de isquemia, la corrección de un flexo importante de la rodilla o la lesión directa por un traumatismo directo o por una lesión térmica tras la reacción exotérmica del cemento1. A pesar de que la insuficiencia arterial crónica a la altura de los miembros inferiores puede existir en el n 2% de los pacientes operados de una ATR, la oclusión arterial aguda sólo se ha observado en el 0,03-0,17% de los casos en la bibliografía2. En sujetos operados previamente de derivación arterial ipsolateral, la incidencia de lesión vascular aumenta significativamente.
Es poco frecuente que pacientes intervenidos de ATR tengan este antecedente. Según la bibliografía consultada, la incidencia de trombosis de la derivación no disminuye sin el uso de manguito de isquemia preventivo. En contra de esto, hay que decir que la serie estudiada es pequeña3.

El momento de presentación de la trombosis de la derivación es variable: desde intraoperatoriamente hasta el periodo postoperatorio tardío4. En nuestro caso, la presentación fue en el postoperatorio tardío. Según la bibliografía, las recomendaciones para la cirugía protésica de rodilla en pacientes con alto riesgo vascular debe ser la siguiente: la posibilidad de que se produzca una lesión vascular periférica siempre debe ser considerada cuando se planifica una cirugía de PTR. Cuando la cirugía protésica se efectúe en pacientes con alto riesgo arterial (por ejemplo, derivación ipsolateral), el uso de torniquete debe ser cuestionado y, si es necesario, se puede usar heparina intravenosa antes de colocar el manguito de isquemia. Otro aspecto importante es prevenir la hipotensión durante la cirugía. La exploración clínica o con sonda Doppler postoperatoria es fundamental para detectar casos precozmente4.

Bibliografía

1. Abularrage CJ, Weiswasser JM, DeZee KJ, Slidell MB, Henderson WG, Sidawy AN. Predictors of lower extremity arterial injury after total knee or total hip arthroplasty. J Vasc Surg. 2008; 47: 803-7.

2. Samuel R, Sahu A, Butt IS, Johnson DS, Turner PG. Aterial injury in total Knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2010; 25: 1311-8.

3. Turner NS, Pagnano MW, Sim FH. Total knee arthroplasty after ipsilateral peripheral arterial bypass graft. J Arthroplasty. 2001; 16: 317-21.

4. Dossche L, Brabants KA. Arterial graft occlusion after total knee arthroplasty treated by promt thrombectomy. J Arthroplasty. 2002; 17: 670-2.

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C100316i_figura 1.jpg Fig. 1. Arteriografía previa a la intervención por cirugía vascular en 2008. En el miembro inferior izquierdo, se aprecia ateromatosis a la altura de la arteria femoral común con oclusión de la arteria femoral superficial en su origen en el contexto de una arteriopatía obliterante de grado IV.
C100316i_figura 2.jpg Fig. 2. A. Aspecto macroscópico de la rodilla con dehiscencia de la herida y exudación activa no resuelta con curas locales y antibioterapia intravenosa. B. Aspecto de la rodilla en el postoperatorio precoz, tras la artrodesis con fijación externa. La herida quirúrgica muestra buen aspecto.

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