- Tobillo y pie -
(C100314)

Síndrome de sobrecarga tibial medial

Eduardo Zamora Carrera
Pelaz Berdullas

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. Madrid (MADRID)

Supervisión

Blanco Del Moral

Unidad de Tobillo y Pie. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 36 años de edad, cartero de profesión, que acudió a consulta por presentar dolor en la cara posteromedial de la pierna derecha de 4 años de evolución, asociado a ejercicio (durante el trabajo). Últimamente, el dolor se había hecho contínuo.

Había seguido diversos tratamientos conservadores, incluida fisioterapia, sin mejoría.

Examen Físico

A la exploración, presentaba un pie hiperpronado; edema, aumento de tensión y dolor a la palpación en el compartimento profundo posterior de pierna. No se observaban signos de rotura del tendón de Aquiles, pero tenía menor fuerza del tibial posterior y mostraba dificultad para el apoyo monopodal.

Pruebas Complementarias

- Rx simples: sin alteraciones significativas.

- RM (fig. 1): sin alteraciones de señal en elementos musculares; ligera hipertrofia de la masa muscular lateral del sóleo; sin colapso de formaciones vasculares, lo que descartaría un síndrome compartimental.

- Ecografía: ligero aumento de tamaño de la musculatura del sóleo y de los flexores del pie; sin alteraciones morfológicas ni estructurales; elementos vasculares de características normales.

Diagnóstico

Entre las entidades compatibles con esa clínica se encuentran las siguientes: fractura por estrés de tibia, síndrome compartimental de esfuerzo, periostitis, lesión vascular-nerviosa (atrapamiento de la arteria poplítea, del nervio tibial posterior, etc.) o un síndrome de sobrecarga tibial medial.

Los hallazgos clínicos eran compatibles con el síndrome de sobrecarga tibial medial. Los hallazgos de imagen no eran concluyentes.

Tratamiento

El paciente seguía con dolores pese a realizar tratamiento conservador, y llegó a presentar una afectación funcional, psicológica y laboral. Se le propuso realizar tratamiento quirúrgico, que aceptó. Se practicó una apertura de la fascia del sóleo y del compartimento posterior profundo, así como una resección de una banda del periostio del ángulo posterointerno de la tibia.

Evolución

A las 3 semanas de la cirugía, el paciente presentaba una evidente mejoría clínica e inició rehabilitación. A los 2 meses, se encontraba asintomático en la región posteromedial tibial.

Discusión

El síndrome de sobrecarga tibial medial es una de las causas de dolor de pierna inducido por el ejercicio. En la población general es poco frecuente, pero en militares y atletas se ha descrito una incidencia del 4-35%.

La definición de Yates y White1 es la más empleada: dolor en el borde posteromedial de la tibia durante el ejercicio, excluyendo un origen isquémico o signos de fractura por estrés. A la palpación, existe un área dolorosa difusa de al menos 5 cm.

Su etiología no es muy bien conocida. Existe una base anatomofuncional, que relaciona la localización del dolor con estructuras anatómicas (inserciones tibiales posteromediales), que provocarían una tracción del periostio durante la contracción muscular.

Una base biomecánica explicaría que una tracción repetida provoque un arqueamiento repetitivo de la tibia. Habría una mayor tendencia a “doblarse” donde la diáfisis es más fina (unión entre el tercio medio y el distal).

Entre los factores de riesgo2 estarían el sexo femenino, la hiperpronación, excesivas rotaciones de cadera, índice de masa corporal (IMC) mayor de 21, pequeño perímetro de la pierna, antecedentes de síndrome de sobrecarga tibial medial y ser corredor inexperto.

El diagnóstico debe basarse en la historia clínica: dolor de pierna inducido por ejercicio, localizado en el borde posteromedial de la tibia. Inicialmente, los síntomas están presentes al comenzar la actividad y disminuyen con el ejercicio continuado. Posteriormente, el dolor se mantiene durante la actividad.

A la exploración física podemos encontrar dolor a la palpación en dos tercios distales del borde tibial pósteromedial y, a veces, tumefacción.

Debe hacerse diagnóstico diferencial3 con:

- Síndrome compartimental de esfuerzo: se manifiesta con calambres, quemazón y tensión en la pierna con el ejercicio. A veces, síntomas neurológicos (alteraciones sensitivas). La palpación en reposo no es dolorosa y el dolor desaparece rápidamente tras el ejercicio. La medida de presión intracompartimental da el diagnóstico de confirmación.

- Fractura por estrés de tibia: presentaría un dolor más focal, dolor nocturno y a la percusión.

La Rx simple suele ser normal.

La gammagrafía puede mostrar lesiones longitudinales de la corteza tibial posterior, semejantes a fracturas por estrés.

En la RM se puede apreciar edema en el periostio y en la médula ósea. Tiene una alta sensibilidad (79-88%), pero una especificidad de sólo el 33%.

En la TC de alta resolución pueden verse cambios osteopénicos en la corteza tibial y cavidades por resorción (sensibilidad del 42%, especificidad cercana al 100%).

Debe intentarse realizar tratamiento conservador4: en fase aguda, reposo funcional (2-6 semanas); en fase subaguda, existen múltiples opciones, como modificar los entrenamientos, realizar ejercicios de estiramiento, usar plantillas absorbe-impactos, colocar ortesis, emplear ondas de choque, realizar infiltraciones, etc.

La cirugía sólo debe emplearse si fracasa el tratamiento conservador tras más de 12 meses. Consiste en la fasciotomía del compartimento posterior profundo y en la escisión de la banda perióstica del ángulo pósterointerno tibial, con buenos o excelentes en el 70% de los pacientes5.

Bibliografía

1. Yates B, White S. The incidence and risk factors of medial tibial stress syndrome among naval recruits. Am J Sports Med. 2004; 32: 772-80.

2. Reshef N, Guelich DR. Medial tibial stress syndrome. Clin Sports Med. 2012; 31: 273-90.

3. Moen MH, Tol JL, Weir A, Steunebrink M, De Winter TC. Medial tybial stress syndrome. A critical review. Sports Med. 2009; 39: 523-46.

4. Galbraith RM, Lavallee ME. Medial tibial stress syndrome: conservative treatment options. Curr Rev Musculoskelet Med (2009) 2:127–133

5. Yates B, Allen MJ, Barnes MR. Outcome of surgical treatment of medial tibial stress syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-A: 1974-80.

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C100314i_Captura de pantalla 2012-06-13 a las 21.42.59.png Fig. 1. RM del paciente en la que no se encuentran alteraciones de señal en elementos musculares, excepto una ligera hipertrofia de la masa muscular lateral del sóleo.

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