- Tobillo y pie -
(C100314)

Inestabilidad tras el tratamiento de una fractura-luxación del mediopié

Pilar Martínez de Albornoz Torrente
R. Sánchez Hidalgo, P. Sánchez del Cura Cura, J. Moya-Angeler Pérez-Mateos

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital FREMAP. Majadahonda (Madrid)

Supervisión

G. López Hernández

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 40 años que sufre un accidente de motocicleta y es atendido de urgencia en otro centro. Presenta una fractura pertrocantérea y diafisaria del fémur derecho tratada con enclavado endomedular. En el pie derecho se objetiva luxación periastragalina, tratada conservadoramente. Una semana después es remitido a nuestro hospital, donde se diagnostica una fractura conminuta de cuboides y fractura-luxación de escafoides grado III de Sangeorzan (fig. 1), que se trata mediante reducción abierta, aporte de injerto y osteosíntesis para reconstruir el navicular y devolver la longitud del arco medial. A las diez semanas del postoperatorio se retiran las agujas de Kirschner, y a partir de las 12 semanas comienza con apoyo parcial progresivo.

Examen Físico

A los cuatro meses refiere un dolor súbito y presenta deformidad en la cara medial del antepié, con dolor e impotencia funcional del pie derecho.

Pruebas Complementarias

Se repite el estudio radiográfico convencional del pie derecho y se complementa con estudio de TC, donde se evidencia fractura conminuta de escafoides tarsiano con nueva luxación dorsal y medial, y luxación plantar de la cabeza talar más fractura conminuta del cuboides en fase de consolidación.

Diagnóstico

Re-luxación de fractura-luxación de la articulación de Chopart (fractura conminuta de cuboides y escafoides grado III de Sangeorzan) tras tratamiento reconstructivo (fig. 2).

Tratamiento

Por la edad del paciente y su demanda funcional, se decide realizar un tratamiento quirúrgico de rescate y definitivo para estabilizar el arco medial, mediante una artrodesis astrágalo-escafoidea con aporte de injerto y estabilización con grapas.

Evolución

La evolución es satisfactoria y no han existido nuevas luxaciones ni procesos de inestabilidad del pie. A las 16 semanas el paciente deambula sin dolor y en el estudio de TC se observa la articulación talo-navicular fusionada.

Discusión

El navicular es la piedra angular del arco longitudinal medial del pie. Su articulación con el astrágalo dota de una importante amplitud de movimiento que se transmite a la articulación subastragalina y metatarsofalángica. La articulación calcáneo cuboidea, más rígida, es la responsable de la amortiguación. Por ello, la articulación talo-navicular se considera la más importante del mediopié, y al escafoides el hueso más crítico del complejo1.

El objetivo del tratamiento es la consecución de un pie plantígrado, y el orden en la cirugía debe ser primero la recuperación de la posición del navicular manteniendo la longitud de la columna medial, seguido de la restauración de la congruencia astrágalo-navicular. Las articulaciones escafo-cuneiformes y cuboidea pueden ser sacrificadas para conseguir estos objetivos. Si no somos capaces de restaurar más del 60% de la superficie articular se recomienda realizar una artrodesis precoz. En estos casos prima la alineación sobre la función2. El bloqueo aislado de la subastragalina permite cierta movilidad en el resto del complejo periastragalino; mientras que el bloqueo de la articulación talo-navicular anula el movimiento efectivo en la subastragalina y la calcáneo-cuboidea3. ¿Deberíamos por ello en fracturas de este tipo ampliar la artrodesis astrágalo-escafoidea, a una doble o triple artrodesis? En ausencia de otras lesiones del pie que requieran fusión más extensa, no se recomienda una artrodesis doble o triple como tratamiento inicial4.

Bibliografía

1. Viladot A. Anatomía y Biomecánica. En: Viladot-Voegeli A, Viladot-Pericé R. (eds). 20 lecciones sobre patología del pie. Barcelona: Mayo; 2009. p. 1-25.

2. Núñez-Samper M, Llanos-Alcázar LF (eds.). Biomecánica, Medicina y Cirugía del pie. 2.ª ed. Madrid: Elsevier-Masson; 2007.

3. Maceira E. Cambios biomecánicos y secuencia evolutiva tras una artrodesis. Revista del Pie y Tobillo. 2007; 21 Suppl: S8-10.

4. Sanders R. Fractures of the midfoot and forefoot. En: Coughlin MJ, Mann RA (eds.). Surgery of the Foot and Ankle, 7.ª ed. St. Louis: Mosby; 1999. p. 1574-605.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8