- Tobillo y pie -
(C100313)

Luxación de peroneos en fractura del pilón tibial

GEMA GASTALDI LLORENS
Vinces Vidal, Pérez Estupiñán, Sanchís Amat

CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA
ALAQUÀS. Alaquàs (VALENCIA)

Supervisión

Martorell Matoses

Médico adjunto del servicio de cirugia ortopédica y traumatologia del Hospital General de Valencia

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 36 años de edad que es trasladado por el SAMU tras precipitarse desde un tercer piso. Es inmovilizado con collarete-minerva, tabla y férulas en ambas piernas.

Entre sus antecedentes personales destaca consumo de tóxicos, en tratamiento con metadona.
 

Examen Físico

El paciente refiere dolor e impotencia funcional en las piernas, a la altura de ambos tobillos. Se aprecian evidente deformidad, gran inflamación y equimosis. El balance articular es incompleto. La exploración neurológica distal se encuentra dentro de la normalidad; los pulsos distales están conservados.

Pruebas Complementarias

- Rx del tobillo izquierdo: fractura del pilón tibial (fig. 1A).

- Rx del tobillo derecho: fractura bimaleolar (fig. 1B).

- TC del tobillo izquierdo: fractura del pilón tibial con afectación de sus vertientes anterior, medial y externa con subluxación del tobillo por desalineación medial de la cúpula astragalina con respecto a la superficie articular tibial e impactación de ambas superficies articulares; fractura de la vertiente externa de la cúpula astragalina con desplazamiento del fragmento óseo de unos 6 mm; pérdida de la congruencia de la articulación peroneo-astragalina, sin evidenciar trazos fracturarios en hueso peroneo; articulación subastragalina preservada; resto de los huesos del tarso, sin alteraciones.

- TC del tobillo derecho: fractura del pilón posterior tibial con discreta afectación de la superficie articular más posterior, con una separación de 6 mm entre los fragmentos; trazo fracturario vertical oblicuo en el peroné distal, con extensión desde la suprasindesmal a la sindesmal; buena congruencia de la mortaja tibio-peroneo-astragalina y de la articulación subastragalina.

Diagnóstico

Fractura bimaleolar del tobillo derecho de tipo 44-B3 de la AO y fractura del pilón tibial del izquierdo de tipo 43-C2 de la AO, más luxación de los peroneos (diagnóstico intraoperatorio) en el contexto de un politraumatismo.

Tratamiento

Se realiza tratamiento quirúrgico con el paciente en decúbito supino bajo raquianestesia. Se lleva a cabo mediante un abordaje del tobillo derecho mediante una incisión lateral al peroné; se procede a la reducción abierta y a la fijación interna (RAFI) de la fractura con placa en el tercio de la caña en el peroné y tornillo interfragmentario con buena reducción del maléolo posterior. Se coloca una férula posterior.

El tobillo Izquierdo se aborda mediante una incisión lateral al peroné, ante la sospecha de una fractura peroneal infradiagnosticada, con hallazgo intraoperatorio de los tendones peroneos luxados, en un plano anterior al maléolo externo, por lesión del retináculo peroneal superior (fig. 2). Se realiza la sutura del retináculo de los peroneos, con reducción de la luxación. Se practica una incisión anteromedial, con visualización de la conminución fractuaria, y se realiza la exéresis de la pars lateralis del astrágalo. Se colocan una RAFI con placa-soporte del radio distal en el fragmento anterodistal tibial y un injerto Genex, con placa de reconstrucción de la tibia distal LCP Synthes y tornillo de esponjosa para el maléolo medial. Finalmente, se coloca una férula posterior.

Evolución

Se indica la descarga total de ambas extremidades durante 6 semanas y, posteriormente, se inicia la carga parcial con deambulación asistida durante otras 6 semanas. A los 6 meses, la fractura ha consolidado radiológicamente y no se observan inestabilidades. Se aprecia la reducción del balance articular del tobillo izquierdo con dolor. 

Al año el balance articular del tobillo izquierdo es de 0-20º y continúa con dolor. Se programa cirugía para extracción del material de osteosíntesis (EMO), con incisiones guiadas por Rx; se retiran el tornillo de esponjosa del fragmento medial y la placa de reconstrucción LCP de tibia distal.

Al mes, ha mejorado el rango de movilidad, pero el paciente continúa con dolor y se observa un inicio de artrosis tibio-peroneo-astragalina.
 

Discusión

Habitualmente las lesiones de los tendones peroneos se asocian a fracturas del maléolo externo; en nuestro caso, el mecanismo traumático ha producido una lesión aislada del retináculo superior de los peroneos (RSP) asociada a una fractura del pilón tibial, situación que no hemos visto reflejada en la literatura médica revisada.

El RSP es la principal estructura limitante de la inestabilidad de los tendones peroneos. La principal función de éstos es la inversión del retropié y la flexion plantar. La rotura del RSP permite la luxación de los tendones peroneos, lo que provoca inestabilidad del pie. La subluxación y la luxación aguda de los tendones peroneos producen un dolor atípico posterolateral y retromaleolar con inestabilidad ligamentosa. Esta lesión puede pasar desapercibida y confundirse con un esguince de tobillo1,2.

La avulsión del córtex del maléolo lateral es muy sugestiva de la lesión del retináculo de los peroneos con luxación de los tendones. El diagnóstico incorrecto o el retraso del tratamiento puede llevar a la subluxación recurrente o a la luxación crónica de los tendones. Es importante abordarla para evitar futuras inestabilidades laterales de tobillo3. La lesión del retináculo debe repararse quirúrgicamente. En caso de ser posible, la reconstrucción anatómica con reanclaje del retináculo es la mejor opción4-6.

Bibliografía

1. A. Akiki, MD, X. Crevoisier, MD. Schweizerische Zeitschrift für «Sportmedizin und Sporttraumatologie». Peroneal Tendon Dislocation. 2007; 55: 26-9.

2. Resnik D, Kang HS. Trastornos internos de las articulaciones. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 1999. p. 948-50.

3. J Foot Ankle Surg. 2003 Sep-Oct;42(5):250-8. Peroneal tendon tears: a retrospective review. Dombek MF, Lamm BM, Saltrick K, Mendicino RW, Catanzariti AR.
4. Karlsson J, Wiger P. Longitudinal split of the peroneus brevis tendon and lateral ankle instability: treatment of concomitant lesions. J Athl Train. 2002; 37: 463-6.

5. Cwinn AA, Marx JA. Peroneal retinaculum injury: an unusual cause of ankle pain. Ann Emerg Med. 1987; 16: 105-7.

6. Ferran NA, Maffulli N, Oliva F. Management of recurrent subluxation of the peroneal tendons. Foot Ankle Clin. 2006; 11: 465-74.
 

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C100313i_Imagen1.jpg Fig. 1. A. (Arriba) Rx del tobillo izquierdo en la que se aprecia la fractura conminuta del pilón tibial. B. (Abajo) Rx del tobillo derecho en la que se observa la fractura del maléolo externo y posterior.
C100313i_Imagen2.jpg Fig. 2. A. (Izquierda) Tendones peroneos reducidos. B. (Derecha) Tendones peroneos luxados.

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