- Tobillo y pie -
(C100313)

Dolor intenso en el pie en el postoperatorio de una cirugía de hallux valgus

Antonio Luis Urda Martínez Aedo
I. García Bullón, Á. Sáez-Arenillas Martín, Á. Colino Castro

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid (Madrid)

Supervisión

M. I. Neira Borrajo

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 27 años de edad que consulta en el Servicio de Urgencias por dolor en el pie derecho a las 48 horas de haber sido dada de alta tras una cirugía de hallux valgus. Antecedentes personales: intolerancia a AINE y AAS. Enfermedad de Von Willebrand. Amigdalectomizada.
La paciente había sido diagnosticada de hallux valgus del pie derecho, por el que se intervino quirúrgicamente, realizándose una corrección mediante técnica de Scarf. Dada la patología hematológica de la paciente, durante el periodo perioperatorio se administró desmopresina i.v., como está protocolizado para pacientes con enfermedad de Von Willebrand. La paciente fue dada de alta a las 24 horas sin que hubieran aparecido complicaciones postoperatorias.

Examen Físico

Herida quirúrgica con buen aspecto. Dolor muy importante a la palpación en la cara dorsal del pie, en el primer espacio metatarsal. La movilidad activa y pasiva de los dedos del pie se encontraba muy limitada por el dolor. La exploración vascular distal era normal, y la sensibilidad en todos los territorios distales estaba conservada, aunque presentaba hiperalgesia en los dedos 1º y 2º del pie.

Pruebas Complementarias

- Radiografía simple: cambios postquirúrgicos tras técnica de Scarf. No signos de patología ósea aguda.
- Analítica: sin alteraciones significativas.
- Dado que no se disponía de instrumental para la medición de presiones intracompartimentales, se procedió a la medición mediante un catéter de medición invasiva de presión arterial, obteniéndose una presión de 31 mmHg en el primer espacio metatarsial.

Diagnóstico

Síndrome compartimental en el postoperatorio de una cirugía de hallux valgus.

Tratamiento

Ante la alta sospecha clínica y el aumento de la presión de los compartimentos del pie se decidió realizar una intervención quirúrgica, procediéndose a fasciotomía de los compartimentos del pie para la descompresión de los compartimentos. Se utilizó la técnica de Manoli de las tres incisiones. Se realizaron dos incisiones dorsales en el segundo y cuarto espacio metatarsal (fig. 1), para la liberación de la presión de los cuatro compartimentos interóseos y el compartimento aductor, y una tercera incisión en la cara medial del pie (fig. 2), para liberar los restantes cuatro compartimentos profundos. Se observó un principio de isquemia en la musculatura del tercer y cuarto espacio metatarsal. Se dejaron las incisiones sin cerrar.

Evolución

La paciente fue llevada a quirófano cada 48 horas desde la fasciotomía para la realización de curas. A los diez días de la fasciotomía, dada la buena evolución de las heridas, se procedió al cierre de la piel.

Actualmente la paciente se encuentra en rehabilitación para mejorar la movilidad del pie.

Discusión

El síndrome compartimental aparece en el pie normalmente tras lesiones de alta energía1, como una fractura de calcáneo, que produce hemorragia o edema, lo que se traduce en un aumento de la presión intracompartimental2.

Para el diagnóstico3 es fundamental pensar en su posible aparición. La alta sospecha clínica debe llevar a una fasciotomía urgente. En nuestro caso, fue el intenso dolor que sentía la paciente, que ni siquiera se controlaba pese al tratamiento con opioides mayores, lo que orientó el diagnóstico.

El pie tiene nueve compartimentos anatómicos: cuatro metatarsales, uno aductor y cuatro profundos, medial, lateral, calcáneo y plantar superficial. La indicación para la fasciotomía en el pie varía entre autores4, siendo la recomendación más habitual cuando la presión excede la presión arterial media en 30 mmHg o la presión absoluta excede los 40 mmHg. En nuestro caso, la presión era de 31 mmHg, si bien pensamos que la sintomatología de la paciente hacía necesaria la fasciotomía urgente.

Existen distintas técnicas descritas para la fasciotomía, siendo la técnica de las tres incisiones de Manoli la más popular. Las incisiones deben dejarse abiertas y procederse a su cierre una vez que ceda el edema.

Nos planteamos si la desmopresina pudo tener relación con la aparición del síndrome compartimental. Pese a no recogerse éste en ficha técnica5, y sí el edema tisular, como efecto secundario, pensamos que se debe tener en cuenta esta complicación si se administra este tratamiento.

Bibliografía

1. Manoli A. Compartment syndromes of the foot: Current concepts. Foot Ankle. 1990; 10: 340-4.

2. Browner B, et al. Skeletal Trauma. 4.ª ed. Vol 2: 2724-2727.

3. Matsen FA. Diagnosis and management of compartmental syndromes. J Bone Joint Surg Am. 1980; 62: 286-91.

4. Manoli A. Compartment releases of the foot. Master Tehniques in Orthopaedic Surgery: The Foot and Ankle. New York: Raven; 257-270.

5. Agencia española del medicamento y productos sanitarios. Desmopresina. Página web: https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=61413&formato=pdf&formulario=FICHAS.

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C100313i_abordajedorsal_modificado.jpg Fig. 1. Incisiones dorsales para la liberación de compartimentos interóseos y aductor.
C100313i_abordajemedial_modificado.jpg Fig. 2. Abordaje medial para la liberación de compartimentos profundos.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8