- Artrosis -
(C100312)

Artroplastia total de cadera en secuelas de artritis tuberculosa: a propósito de un caso  

Beatriz Diaz Ben
Díaz Ben, López López, Herrero Castilla

COT
HOSPITAL DO MEIXOEIRO. Vigo (PONTEVEDRA)

Supervisión

Galdo Pérez

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 55 años de edad, con antecedente de artritis tuberculosa en la infancia, que acude a nuestra consulta por presentar dolor de características mecánicas, cojera y rigidez progresiva en la cadera izquierda, con grave limitación funcional en los últimos años.

Examen Físico

A la exploración, se aprecian una actitud en rotación interna de 10º, hipotrofia global, acortamiento de 3,3 cm del miembro inferior izquierdo y signo de Trendelenburg positivo.

Pruebas Complementarias

• Rx anteroposterior (fig. 1A) y axial (fig. 1B) de la pelvis: coxartrosis secundaria con alteraciones anatómicas residuales del acetábulo y del fémur proximal.

• Análisis de sangre: reactantes de fase aguda normales (proteína C reactiva [PCR] 4 mg/l; velocidad de sedimentación globular [VSG] 8 mm/h).

• Gammagrafía: refleja actividad infecciosa o séptica articular en la cadera izquierda.

• RM de la cadera izquierda: marcada deformidad del fémur proximal izquierdo con osteólisis y lesión lobulada con contenido líquido y septaciones internas en la región intertrocantérea, secundaria a una invaginación de tejido de granulación en el hueso, con realce poscontraste periférico en relación con la sinovitis (fig. 1C).

Diagnóstico

Coxartrosis secundaria a tuberculosis.

Tratamiento

Se revisa la literatura médica con respecto a la profilaxis o al tratamiento preoperatorio y postoperatorio con tuberculostáticos, y se consensua con la Unidad de Patología Infecciosa comenzar el tratamiento con fármacos antituberculosos 1 semana antes de la intervención y continuarlo en el postoperatorio durante varios meses, en función de los resultados de las muestras intraoperatorias.

Durante la intervención, se observan líquido sinovial y hueso metafisario macroscópicamente normal, sin que se evidencie la presencia de tejido de granulación o material caseoso. Los cultivos son negativos y la anatomía patológica es sugestiva de una inflamación crónica.

Se realizó una artroplastia total de cadera (ATC) izquierda no cementada con vástago modular y par de fricción cerámica-cerámica (fig. 2). 

Evolución

El postoperatorio cursa sin complicaciones y el resultado clínico es excelente: la puntuación en la escala de Harris pasa de 37 puntos en el preoperatorio a 92 al cabo de 1 año de la intervención.

El paciente presenta un acortamiento residual menor de 1 cm; rechaza compensarlo con el uso de una plantilla.

Durante los 2 años de seguimiento no se observa la reactivación de la infección.

Discusión

Sólo un número limitado de publicaciones hacen referencia a la utilización de la ATC como alternativa de tratamiento en la tuberculosis osteoarticular de cadera y proponen distintas pautas de profilaxis o tratamiento con tuberculostáticos, en función de si la infección está activa o si ha permanecido inactiva desde hace más o menos 10 años1,2.

Ante la sospecha de infección activa, se recomienda iniciar una terapia con la combinación de cuatro fármacos: isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida durante 2-3 meses. Si los cultivos del bacilo de Koch y la anatomía patológica son negativos, el tratamiento deberá ser interrumpido. Si son positivos, pasados los primeros meses, se pasará a una terapia con dos fármacos asociados, isoniazida y rifampicina, hasta completar al menos 9 meses de tratamiento2,3.

En el tratamiento quirúrgico de la artritis tuberculosa de cadera, la ATC se contempla como una alternativa para conservar la función en caso de infección tanto activa4 (no recomendada) como inactiva durante varios años y en el tratamiento de las secuelas. La reactivación sigue siendo posible en el postoperatorio inmediato e incluso años después. Utilizando las pautas recomendadas, la incidencia de reactivación de la infección se minimiza.

El uso de vástagos modulares ha resultado muy útil en el manejo de las deformidades anatómicas del fémur proximal5. Es preciso manejar de forma conveniente también las alteraciones anatómicas del acetábulo si éstas existen. 

Bibliografía

1. Kim YY, Ahn BH, Bae Dk, Ko Cu, Lee JD, Kwak BM, et al. Arthroplasty using the Charnley prothesis in old tuberculosis of the hip- Clin Orthop. 1986; 211: 116-21.

2. Tuli SM. General principles of osteoarticular tuberculosis. Clin Orthop. 2002; 398: 11-9.

3. Babhulkar S, Pande S. Extraspinal tuberculosis: tubrculosis of the hip. Clin Orthop. 2002; 398: 93-9.

4. Yoon TR, Rowe SM, Anwar IB, Chung JY. Active tuberculosis of the hip treated with early total hip replacement—a report of 3 cases. Acta Orthop Scand. 2001; 72: 419-21.

5. Cameron HU. Management of femoral deformities during the total hip replacement. Orthopedics. 1996; 19: 745-6. 

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C100312i_las 3 en 1.JPG Fig. 1. A. Rx anteroposterior de la pelvis. B. Rx axial de la cadera izquierda. C. RM.
C100312i_S-ROM.JPG Fig. 2. Rx de control posquirúrgico.

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