- Cadera y muslo -
(C100312)

Complicaciones tras una fractura patológica de fémur

Bárbara Lozano Soldevilla
L. Ventura Carro, J. Torrent Gómez, A. Bailez

Servicio de Traumatología
Hospital Universitario Mutua de Terrassa. Terrassa (Barcelona)

Supervisión

A. Matamala Pérez

Jefe de Sección de Unidad de Sépticos

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 76 años que acude a Urgencias por dolor intenso en su pierna derecha e incapacidad funcional, sin traumatismo previo, tras intentar levantarse de una silla. Refiere dolor en la zona de dos meses de evolución, en reposo y actividad. Como antecedentes patológicos presenta hipertensión arterial, obesidad, insuficiencia renal y enfermedad de Paget.

Examen Físico

Dolor en el tercio proximal del fémur derecho, impotencia funcional y rotación externa de la extremidad.

Pruebas Complementarias

- Radiografía simple: fractura subtrocantérica del fémur derecho.

- Analítica general: hemoglobina 10,2 g/dl, creatinina 1,92 mg/dl, calcio iónico 8,93 mg/dl, fosfato 2,9 mg/dl.

- Proteinuria en orina de 24 horas negativa.

- Gammagrafía ósea: captación en la calota craneal compatible con enfermedad de Paget. Imagen hipoactiva en la zona de foco de fractura, con ausencia de actividad osteogénica reparadora.

Diagnóstico

Fractura subtrocantérica patológica del fémur derecho.

Tratamiento

Se realizó reducción cerrada y enclavado endomedular (Russer Taylor) de la fractura.

Evolución

Presentó drenaje seroso a través de la herida quirúrgica desde el postoperatorio, con empeoramiento del aspecto en días posteriores (eritema, drenaje purulento). Realizamos limpieza quirúrgica y toma de muestras para cultivo, resultando positivas para Pseudomonas y Proteus. Se inició antibioterapia endovenosa 20 días con ciprofluoxacino y ceftazidima, continuando con ciprofluoxacino oral seis meses, con buena evolución del cuadro ineccioso.

En los controles radiológicos tras cinco meses se detectó osteolisis del trocánter mayor y ruptura del encerrojado proximal, compatible con pseudoartrosis (fig. 1). Transcurridos 20 meses desde la primera intervención realizamos biopsia del foco de pseudoartrosis, descartando infección activa, por lo que se procedió al recambio del enclavado endomedular por sistema Gamma 3 y aporte de injerto autólogo y liofilizado.

Apesar de ello, se produjo un nuevo fracaso del tratamiento y diez meses después realizamos reintervención con extracción del clavo endomedular y osteosíntesis mediante tornillo-placa, con aporte de injerto autólogo. Los cultivos resultaron negativos para infección.

La paciente presentó en los meses posteriores un nuevo fracaso de la osteosíntesis, requiriendo reintervención  (fig. 2). En este caso realizamos resección del foco de pseudoartrosis y osteosíntesis mediante nuevo tornillo-placa con cerclajes e injerto autólogo y liofilizado.

En la actualidad, la paciente presenta ligera limitación funcional por molestias en la deambulación, pero es autónoma para las actividades de la vida diaria.

Discusión

La enfermedad de Paget es una alteración en el proceso de remodelación ósea, donde se produce un aumento de la destrucción (resorción) y como consecuencia  la creación excesiva de un tejido óseo más frágil y con deformidades.

En nuestro caso se produjo un debút de la enfermedad mediante una fractura no traumática de fémur, que es la localización más frecuente. La evolución clínica muestra, al igual que la bibliografía revisada, que la consolidación de este tipo de fractura puede resultar compleja, siendo comunes los retardos de consolidación y las pseudoartrosis. Las fracturas consolidan según el mismo mecanismo que el hueso no patológico, pero el callo formado tiene una capacidad reducida para remodelar las líneas de fuerza y por tanto es mas  frágil.

Se añade, además, la presencia de infección de la síntesis, que en principio se solucionó mediante el tratamiento antibiótico, aunque no se puede descartar con toda seguridad la presencia de patógenos de baja virulencia, que son difíciles de detectar mediante las pruebas diagnósticas habituales (gammagrafía, cultivo).

Bibliografía

1. Bidner S, Finnegan M. Femoral fractures in Paget’s disease. The J Bone Joint Surg. 1989; 3: 317-22.

2. Dove J. Complete fractures of the femur in Paget’s disease of bone. J Bone Joint Surg. 1980; 62-B: 12-6.

3. Giannoudis PV, Schneider E. Principles of fixation of osteoporotic fractures. J Bone Joint Surg. 2006; 88: 1272-8.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100312i_P030310_16.490004.JPG Imagen de pseudoartrosis de la fractura subtrocantérica.
C100312c_P030310_16.490001.JPG Fracaso de la osteosíntesis.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8