- Osteoporosis -
(C100311)

Uso de teriparatida como terapia coadyuvante en el tratamiento de una paciente con intensa osteopenia resultado del fracaso de múltiples intervenciones

Juan Manuel Sánchez Siles
Gonzalez Quevedo, Carnero Martín de Soto, Perez Del Rio

COT
HOSPITAL GENERAL. Málaga (MÁLAGA)

Supervisión

Martínez Malo

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

La paciente es una mujer de 75 años, intervenida inicialmente en nuestro servicio por fractura espiroidea de húmero izquierdo (tipo 12 A1 de la AO) mediante síntesis con 2 agujas Kirschner e inmovilización con cabestrillo. Tres años después, continúa con dolor y movilidad en foco y ausencia de signos de consolidación radiográfica. Tras seguir un tratamiento con ortesis funcional y con el diagnóstico de pseudoartrosis atrófica de húmero, se interviene nuevamente mediante cruentación del foco, aporte de matriz ósea desmineralizada (MOD) y estabilización mediante placa LCP de 7 orificios. Dos meses después de la última cirugía, de forma atraumática, se produce el fracaso del material de osteosíntesis lo cual se asocia por gran deformidad y marcada osteopenia. Se interviene de nuevo realizándose nueva cruentación del foco, aporte de MOD y síntesis mediante placa LCP de 9 orificios (fig. 1A).

Acude a la consulta para revisión del 6º mes tras la última cirugía y refiere que continúa con dolor e impotencia funcional a nivel de húmero izquierdo. 

Como antecedentes personales, refiere HTA y osteoporosis sin tratamiento médico.

Examen Físico

En la exploración, dolor en la palpacion y movilización tanto activa como pasiva en el brazo izquierdo. No presenta deformidad ni signos claros de movilidad del foco; sin signos de infección activa; neurovascular distal conservado.

Pruebas Complementarias

Rx simple AP de húmero izquierdo, se observa ausencia de signos de consolidación, marcada osteolisis periimplante y gran pérdida de stock óseo. (fig. 1B).

Diagnóstico

Pseudoartrosis atrófica de húmero izquierdo. Aflojamiento aséptico de material de osteosíntesis.

Tratamiento

Se intervino quirúrgicamente a la paciente, realizándose por vía de abordaje posterior a la díáfisis del húmero, retirada de placa LCP, cruentación del foco, aporte de injerto autólogo junto con matriz ósea desmineralizada y síntesis a cielo abierto mediante clavo intramedular anterógrado bloqueado de 7 x 220 mm. Intraoperatoriamiente, se observó que la placa estaba totalmente aflojada, además de una pésima calidad ósea y una baja reserva ósea que imposibilitaba el contacto entre superficies óseas. Por este motivo se rellenó todo el defecto con injerto autólogo de cresta iliaca junto con matriz ósea desmineralizada (fig. 2A).

Se extrajeron cultivos intraoperatorios para descartar proceso infeccioso, que resultaron ser negativos.

Se inició tratamiento con teriparatida a dosis de 20 µg/día tras descartar mediante analítica alteración de los niveles de calcemia, alteraciones hepáticas o renales. 

Evolución

En el postoperatorio inmediato, la paciente desarrolló una parálisis del nervio radial, que fue tratada desde el principio mediante ortesis con extensión del pulgar y muñeca, y tratamiento fisioterápico pautado. 

Se le mantiene el brazo en cabestrillo durante dos semanas, y se le permite la retirada del mismo tres veces al día para la realización de ejercicios pendulares pautados. Al mes, comienza con tratamiento rehabilitador de hombro pautado por el servicio de rehabilitación. 

Al tercer mes presenta gran mejoría de la parálisis radial, con recuperación completa de la misma en la visita del sexto mes. 

En el momento actual, tras ocho meses desde la última intervención, la paciente presenta una gran mejoría tanto del dolor como de la movilidad, que le permiten realizar las actividades básicas de la vida cotidiana sin dolor.

En el control radiológico, no sólo se objetiva una correcta alineación y longitud del húmero, con una correcta posición del clavo anterógrado, sino que además se observa formación de nuevo hueso, así como un progreso de la consolidación (fig. 2B).

Discusión

La pseudoartrosis de húmero tiene una incidencia del 8 al 12% de todas las fracturas de húmero, según la literatura. Se trata de una complicación severa, que implica una disminución de la calidad de vida del paciente, así como la necesidad de una nueva intervención quirúrgica, lo que conlleva un aumento tanto del riesgo de complicaciones, como del coste sanitario. Es por ello que, una vez establecida la pseudoartrosis, es necesario ser agresivos con el tratamiento. 

Tras el fracaso en dos ocasiones con osteosíntesis mediante reducción abierta y placa LCP que presentamos, optamos por cambiar de método de osteosíntesis y utilizar un clavo intramedular anterógrado bloqueado. No existen datos bibliográficos que demuestren una superioridad clara entre los dos métodos de síntesis en el tratamiento tanto de las fracturas de diáfisis humeral, como de las pseudoartrosis. 

La consolidación ósea en el caso de las pseudoartrosis de húmero puede verse favorecida por el empleo de autoinjerto esponjoso, matriz ósea desmineralizada (MOD) o proteínas morfogenéticas óseas. En nuestro caso, utilizamos autoinjerto esponjoso de cresta iliaca por ser osteoformador, osteoinductor y osteoconductor, pero su gran inconveniente es que es limitado, por lo que lo mezclamos con MOD, con el fin de rellenar todo el defecto óseo.

La teriparatida es un péptido derivado de la paratohormona que se administra vía subcutáne. Según ficha técnica, está indicada en el tratamiento de osteoporisis en mujer postmenopausica y hombre con un riesgo elevado de fractura, y para osteoporosis inducidas por corticoides. Su efecto anabólico viene dado por la estimulación de osteoblastos que causa un incremento tanto del hueso esponjoso, como cortical, incrementando así l

a resistencia ósea.

Estudios preclínicos postulan que la administración diaria de teriparatida aumenta las propiedades cualitativas y cuantitativas del callo de fractura y puede acelerar o aumentar la curación de fractura normal en modelos animales.  No obstante, son escasos los trabajos publicados que relacionan teriparatida como tratamiento de la pseudoartrosis, aunque los pocos que hay ofrecen buenos resultados. 

Apoyados en estos estudios y dada la complejidad del caso, así como el agotamiento de recursos terapéuticos, optamos por iniciar tratamiento con Teriparatida, con el objetivo de tratar la osteoporosis de base (hasta ahora ignorada), así como tratamiento biológico coadyuvante de la pseudoartrosis. 

Creemos que el resultado satisfactorio final no es consecuencia únicamente de la administración de teriparatida, si no que la utilización de una síntesis estable, junto con una cruentación de bordes óseos, aporte de injerto autólogo y MOD han constituido un sumatorio de factores mecánicos y biológicos que han dado como resultado la resolución de un caso de difícil solución.

Bibliografía

Anglen JO, Archdeacon MT, Cannada LK, Herscovici D Jr. Avoiding complications in the treatment of humeral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90(7): 1580-9. 

Daugaard H, Elmengaard B, Andreassen TT, Baas J, Bechtold JE, Soballe K. The combined effect of parathyroid hormone and bone graft on implant fixation. J Bone Joint Surg Br. 2011:93-B(1):131-139

Bukata SV, Kaback LA, Reynolds DG, et al. 1-34 PTH at physiologic doses in humans shows promise as a helpful adjuvant in difficult to heal fractures: An observational cohort of 145 patients. Presented at: 55th Annual Meeting of the Orthopaedic Research Society: February 25-28 2009. Las Vegas, NV.

Oteo-Álvaro A. Moreno E. Atrophic humeral shaft nonunion treated with teriparatide (rh PTH 1-34): a case report. J Shoulder Elbow Surg. 2010; 19: e22-e28.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100311i_ASB1.JPG Figura 1. Radiografias preoperatorias de las intervenciones previas. Muestran gran osteopenia que junto con la movilidad del foco, provocan el fallo del implante.
C100311i_ASB2.JPG Figura 2. A) Rx simple postoperatorio inmediato. B) Rx control a los 6 meses donde se visualiza un remodelado óseo y un progreso de la consolidación.

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