- Pelvis y columna vertebral -
(C100311)

Traumatismos de alta energía: lesiones ocultas

Rubén Hernández Ramajo
M. Plata García, P. Barrio Sanz, B. García Medrano

Servicio de Traumatología
Hospital Clinico Universitario. Valladolid (Valladolid)

Supervisión

F. Ardura Aragón

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 33 años de edad con antecedentes personales de epilepsia que ingresa tras sufrir un accidente de tráfico saliendo despedido del vehículo.

Examen Físico

El paciente ingresó consciente y orientado, estable hemodinámicamente aunque con mala perfusión periférica, presentando una herida incisa en la espalda a nivel del tórax y la zona lumbar junto con luxación de hombro izquierdo.

A nivel de la extremidad inferior derecha el paciente no presentaba dolor ni en el pie ni en el tobillo, con una sensibilidad normal y con una flexión plantar del tobillo normal, aunque se apreciaba una paresia para la flexión dorsal del pie, siendo diagnosticado de paresia del nervio ciático poplíteo externo.

Pruebas Complementarias

- Radiografías de cadera, rodilla y tobillo sin alteraciones óseas agudas.
- Se realiza body-TC, donde se aprecian fracturas costales bilaterales, fractura de la apófisis transversa T10 derecha, sin observarse lesión de los cuerpos vertebrales, además de presentar rotura del riñón derecho, contusión renal izquierda y disección de la aorta infrarrenal (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura-luxación T12-L1 de 21 días de evolución.

Tratamiento

Reducción y fijación posterior con tornillos transpediculares T11-L2 junto con férula antiequino.

Evolución

El paciente ingresa en el Servicio de UVI, siendo tratado por parte del Servicio de Cirugía Vascular, colocándole endoprótesis en la aorta y por parte del Servicio de Urología de manera conservadora mediante reposo absoluto en cama y controles evolutivos mediante TC, que mientras permanece ingresado son normales, por lo que es dado de alta a su domicilio con el citado reposo en cama.

Una semana después, en el control de TC se aprecian las mismas lesiones evidenciadas anteriormente junto con una importante retrolistesis de D12 sobre L1 con una alteración de la alineación del muro posterior vertebral que alcanza 13 mm (un tercio de la vértebra inferior).
Se realiza una RM que evidencia espondilolistesis D12-L1, luxación de articulaciones interapofisarias, rotura de ligamentos interespinosos, contusión D12 y colección subdural que impronta el saco dural sin producir signos de mielopatía (fig. 2).

En la electromiografía se observa una afectación de troncos nerviosos en el MID de probable origen proximal (plexo lumbo-sacro) de tipo mixto, con pérdida de fibras sensitivas y motoras, sin signos de actividad/denervación actual, e intensidad moderada junto con una afectación de la vía somatosensorial central (cordonal posterior) que, aunque no es específica ni localizada, es congruente con afectación medular (probablemente en relación con la fractura vertebral).

Discusión

En la fractura-luxación puede haber afección de las tres columnas de Denis por combinación de compresión, flexión, rotación y cizallamiento. Así, Denis, diferencia tres tipos:

- Fractura-luxación por flexión-rotación.
- Fractura-luxación por flexión-distracción.
- Fractura-luxación por cizallamiento.

La prevalencia del retraso en el diagnóstico de las fracturas de columna tóraco-lumbar es del 5%, y la principal causa es el bajo nivel de sospecha diagnóstica junto con fallos en la solicitud de radiografías, interpretaciones erróneas y fallos atribuibles al paciente por no solicitar atención médica.
Suele haber déficit neurológico en el 10% de los pacientes con retraso en el diagnóstico.
Deberíamos tener en cuenta que entre un 50-60% de los pacientes con fracturas de la columna vertebral tienen además asociada una lesión que va desde fracturas simples de otros huesos a lesiones cerebrales, viscerales y torácicas.
Por todas estas razones es muy importante el examen clínico riguroso de la columna vertebral de todo paciente politraumatizado mediante la palpación de las apófisis espinosas y un examen neurológico rápido y reproducible como puede ser la Escala ASIA. En estos pacientes se debe pensar de forma sistemática en lesiones del raquis.
Las lesiones a nivel de la charnela toracolumbar son de las más frecuentes y son difíciles de detectar, por lo que precisan de radiografías de repetición.

El empleo de instrumentaciones específicas facilita la reducción anatómica.

Bibliografía

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2. Deniz FE, Zileli M, Cağlı S, Kanyılmaz H. Traumatic L4-L5 spondylolisthesis: case report. Eur Spine J. 2007 Sep 22.

3. Hu SS, Tribus CB, Diab M, Ghanayem AJ. Spondylolisthesis and spondylolysis. Instr Course Lect. 2008; 57: 431-45.

4. Stansilan MSC, et al. A high isk group for thoracolumbar fractures. Injury. 1998; 29: 15-8.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100311i_secot3.jpg Fig. 1. TC, no se observa listesis.
C100311i_secut1.jpg Fig. 2. RM, listesis T12-L1.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8