- Cadera y muslo -
(C100310)

Fractura diafisaria bilateral de fémur en una paciente en tratamiento de larga duración con bifosfonatos

Ester Navarro Cano

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitari Doctor Josep Trueta. Girona (Gerona)

Supervisión

N. Fernández Noguera

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 75 años de edad que acude a Urgencias con un cuadro de dolor e impotencia funcional en la extremidad inferior derecha, al realizar un mal gesto al bajar de una ambulancia.
Como antecedentes patológicos, presenta una hipercolesterolemia, asma y una depresión en tratamiento médico. Había sido diagnosticada de osteoporosis mediante densitometría ósea (DMO) hacía ocho años y estaba en tratamiento ininterrumpido desde entonces con alendronato semanal.
Destaca que hacia solamente un mes la paciente había estado ingresada en nuestro Servicio por una fractura diafisaria del tercio medio del fémur izquierdo, tras una caída desde su propia altura. Ésta habia sido sintetizada con un clavo endomedular.

Examen Físico

A su llegada al Servicio de Urgencias de nuestro centro, la paciente presentaba dolor y deformidad sobre el muslo derecho, con insuficiencia funcional del mismo. No presentaba alteraciones neurovasculares distales.

Pruebas Complementarias

- Radiografía de fémur derecho (fig. 1 A y B): fractura del tercio medio de la diáfisis del fémur. Se aprecian corticales engrosadas. Se trata de una fractura transversa, con un pico en la parte medial.
Morfológicamente, ésta era una fractura casi idéntica a la que sufrió en el fémur izquierdo el mes anterior.

- Hemograma, coagulación y bioquímica básica: sin alteraciones. Fosfatasa alcalina, calcio, fosfato, magnesio, PTH y calcitonina dentro de los valores normales.

- Gammagrafía ósea corporal total con 99mTc: no se observan hipercaptaciones ni asimetrías sugestivas de metástasis óseas.

Diagnóstico

Fractura diafisaria de fémur bilateral patológica, relacionada con la toma de bifosfonatos.

Tratamiento

Se realizó la reducción cerrada de la fractura y osteosíntesis con clavo endomedular, previo fresado, con bloqueo proximal dinámico y distal estático (fig. 2).
Durante el fresado se objetivó un canal femoral estrecho, y la retirada de muy poca cantidad de hueso esponjoso con la fresa. Este material fresado fue enviado a Anatomía Patológica, y fue informado como hueso necrótico.

Evolución

La paciente presentó buena evolución postoperatoria, iniciando la deambulación con carga bilateral con ayuda de muletas. Se suspendió el tratamiento con alendronato.

Discusión

A principios de la pasada década, algunos estudios experimentales con animales tratados con alendronato mostraron un posible riesgo de sobre-supresión de la función osteoclástica, disminuyendo de esta manera la capacidad de remodelación ósea.
 

El alendronato es un análogo de pirofosfato sintético, que induce la apoptosis osteoclástica, causando una disminución de la resorción y de la remodelación ósea.

Esto provocaba una acumulación de microfracturas que el hueso no podía reparar, y por tanto una disminución de su dureza1,2. Posteriormente múltiples artículos describen fracturas diafisarias de fémur tras un traumatismo mínimo en pacientes tratados con alendronato1,3,4.

Radiográficamente estas fracturas tienen un patrón similar, siendo fracturas transversas, con un pico en la cortical medial y un aumento del grosor cortical1,3. En las fracturas bilaterales de fémur, en el momento de la primera fractura, ya se pueden ver en muchas ocasiones cambios radiológicos en el fémur contralateral: una reacción cortical con aumento del grosor a nivel lateral y aparición de microfracturas por estrés1,5.
Por tanto, se ha planteado que ante una fractura diafisaria atípica en pacientes que toman bifosfonatos, y con cambios en la radiografía del fémur contralateral, podría ser adecuado un enclavado profiláctico de éste.

Hay muy pocos datos sobre la incidencia de estas fracturas en pacientes en tratamiento con bifosfonatos. En un articulo de origen sueco5 se calculó una incidencia anual de fracturas diafisarias de femur en 1/1.000 mujeres en tratamiento con bifosfonatos, comparado con 0,02/1.000 de las mujeres sin tratamiento.

En conclusión, son precisos más estudios para investigar el potencial impacto que la inhibición de la remodelación ósea tiene en la prevención de fracturas.

Bibliografía

1. Craig M, Capeci, Nirmal C, Tejwani. Bilateral low-energy simultaneous or sequential femoral fractures in patients on long-term alendronate therapy. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91: 2556-61.

2. Odvina CV,  Zerwekh JE, Rao DS, Maalouf N, Gottschalk FA, Pak CYC. Severely suppressed bone turnover: a potential complication of alendronate therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 1294-301.

3. Neviaser AS, Lane JM, Lenart BA, Edobor-Osula F, Lorich DG. Low-energy femoral shaft fractures associated with alendronate use. J Orthop Trauma. 2008; 22: 346-50.

4. Koh JS, Goh SK, Png MA, Kwek EBK, Howe TS. Femoral cortical stress lesions in long-term biphosphonate therapy: a herald of impending fracture? J Orthop Trauma. 2010; 24: 75-81.

5. Schilcher J, Aspenberg P. Incidence of stress fractures of the femoral shaft in women treated with biphosphonate. Acta Ortopedica. 2009; 80: 413-5.
 

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C100310i_FIG1.jpg A. Fractura diafisaria del fémur derecho. B. Fractura diafisaria del fémur izquierdo, sufrida un mes antes.
C100310i_FIG2.jpg Osteosíntesis con clavo endomedular.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8