- Hombro y codo -
(C100031)

Fractura en “T” de húmero distal en la infancia

Osvaldo Nieto Rodriguez
Navarrete Jimenez

Cirugia ortopedica y Traumatologia
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. Granada (GRANADA)

Supervisión

Arjona Giménez

FEA de Unidad de Traumatología

Historia clínica

Anamnesis

Niña de 9 años de edad que es remitida a nuestro centro desde Atención Primaria por presentar dolor en el codo izquierdo (brazo no dominante) tras sufrir una caída accidental de su bicicleta. Aporta Rx y diagnóstico de presunción de fractura del cóndilo medial de la paleta humeral izquierda.

Refiere haber sufrido una caída con apoyo del miembro superior izquierdo (MSI) en extensión. No asocia otras patologías. No existen antecedentes médicos de interés y no presenta alergias medicamentosas conocidas.

Examen Físico

A la inspección, la paciente presenta actitud antiálgica con el codo izquierdo en semiflexión de unos 40º, pegado al cuerpo y sujetado por el miembro contralateral.

A la exploración, se constatan impotencia funcional completa y dolor a los intentos de movilización pasiva y activa del codo izquierdo. También se evidencia una significativa deformidad, con hematoma y crepitación en el área medial del codo izquierdo. Existe un aparente derrame articular moderado. Se observa asimetría del triangulo de Nelaton.

La exploración neurovascular distal es normal: buena función motora y sensitiva para los nervios mediano (así como para el interóseo anterior), cubital y radial. El nervio musculocutáneo es normal. El relleno capilar y los pulsos distales están conservados.

Pruebas Complementarias

 - Rx anteroposterior (AP) y lateral del codo izquierdo (aportadas por la paciente): de mala calidad, pero constatan una fractura desplazada de cóndilo medial.

 - Rx AP y lateral del codo izquierdo: fractura de cóndilo medial desplazado con posible afectación supracondílea; posible epifisiólisis de grado II de Salter y Harris (S-H) del olécranon sin desplazamiento.

- TC del codo izquierdo: fractura bicondílea humeral, conminuta compleja, con afectación y extensión intraarticular; hundimiento central de la tróclea con desplazamiento medial de la epitróclea y lateral del epicóndilo, así como desplazamiento anterior del cóndilo humeral; fractura-epifisiólisis de gradII de S-H de olécranon (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura en “T” de húmero distal en niña de 9 años.

Tratamiento

Dada la complejidad de la fractura y la normalidad neurovascular, se interviene a las 12 h de la lesión y en quirófano programado mediante un abordaje posterior del codo izquierdo con incisión cutánea en línea media bajo anestesia general, isquemia del MSI y posición en decúbito prono en mesa quirúrgica.

Tras disección quirúrgica de tejido celular subcutáneo, se procede a la identificación y liberación de nervio cubital, y a la liberación bilateral del músculo tricipital respetando su inserción olecraniana (Triceps-Sparing).

Ante la afectación intraarticular compleja con necesidad de restitución de la misma, se plantea la opción de continuar con un abordaje de Bryan-Morrey (desestimado por la presencia de epifisiólisis del olécranon) o asociar una osteotomía del olécranon.

Con una osteotomía olecraniana distal a la línea de epifisiólisis, se expone la paleta humeral, lo que permite identificar múltiples trazos fracturarios, restituir la superficie articular y fijarla con agujas de Kirschner.

Se repara la osteotomía mediante cerclaje en obenque con alambre y cierre de la incisión quirúrgica por planos, y se inmoviliza con férula braquiopalmar a 90º (fig. 2).

Evolución

El periodo postoperatorio es satisfactorio y la Rx de control es correcta, por lo que se procede al alta a las 48 h de la intervención.

Tras 2 meses de evolución y una vez retirado el material de osteosíntesis, el resultado actual es muy bueno o excelente, con un balance articular completo y sin que se hayan constatado complicaciones agudas o subagudas.

Las Rx de control son satisfactorias. 

Discusión

Las fracturas en “T” del húmero distal en niños y adolescentes son muy poco frecuentes.

Se ha postulado1 que el mecanismo de lesión es una caída con carga axial en la que el olécranon actuaría como una cuña que separa la tróclea, lo que origina una fractura condilar en “T”.

Desde el punto de vista epidemiológico, es más frecuente en el varón respecto que en la mujer, con una relación 2,4:1 y, según las series, en la mayoría de las ocasiones se produce en el brazo no dominante (como en nuestro caso)2.

En la mayoría de los casos, el tratamiento consiste en la reducción abierta y en la fijación rígida2-4. Se han documentado casos en los que se ha fijado de forma percutánea5, pero, a diferencia del nuestro, en ellos el desplazamiento y la conminación articular eran mínimos.

La discusión se plantea en cuanto a la vía de abordaje a utilizar y el material de la osteosíntesis necesaria para la fijación de la fractura.

Respecto a la vía de abordaje, es preferible realizar una preservación del mecanismo extensor1. Se han comunicado excelentes resultados con el abordaje de Bryan-Morrey. Así, Remi et al.6 utilizaron este abordaje para tratar a nueve pacientes con fractura en “T” del cóndilo humera y comunicaron unos excelentes resultados en todos ellos. En los casos en los que existe una grave conminución articular, no queda más remedio que utilizar la osteotomía del olécranon, que permite una excelente visión de la superficie articular1,2. En el caso ilustrativo, dados los trazos intrarticulares que se observaron en la TC, se optó por realizar una osteotomía del olécranon.

Los materiales de osteosíntesis a utilizar son semejantes a los empleados en el adulto. Existen casos publicados de la utilización de placas con tornillos y de agujas 2. En nuestro caso, dada la edad del paciente, se utilizaron varias agujas de Kirshnner con un resultado excelente.

Bibliografía

1. Beaty JH, Kasser JR, editores. Rockwood & Wilkins: Fracturas en el niño. 5.ª ed. Madrid: Marbán Libros; 2007.

2. Re PR, Waters PM, Hresko T. T-condylar fractures of the distal humerus in children and adolescents. J Pediatr Orthop. 1999; 19: 313-8.

3. Jarvis JG, D'Astous JL. The pediatric T-supracondylar fracture. J Pediatr Orthop. 1984; 4: 697-9.

4. Papavasiliou VA, Beslikas TA. T-condylar fractures of the distal humeral condyles during childhood: an analysis of six cases. J Pediatr Orthop. 1986; 6: 302-5.

5. Kanellopoulos AD, Yiannakopoulos CK. Closed reduction and percutaneous stabilization of pediatric T-condylar fractures of the humerus. J Pediatr Orthop. 2004; 24: 13-6.

6. Remia LF, Richards K, Waters PM. The Bryan-Morrey triceps-sparing approach to open reduction of T-condylar humeral fractures in adolescents: cybex evaluation of triceps function and elbow motion. J Pediatr Orthop. 2004; 24: 615-9. 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100031i_ Figura 1.png Fig. 1. Reconstrucciones del TC del codo izquierdo.
C100031i_Figura 2.png Fig. 2. Rx anteroposterior y lateral del codo izquierdo posquirúrgica.

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