- Tumores -
(C100031)

Diagnóstico diferencial de un quiste meniscal

Irene Barrientos Ruiz
J. M. Martínez Díez, A. Valverde Villar, M. Valencia Mora

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario La Paz. Madrid (Madrid)

Supervisión

E. J. Ortiz Cruz

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 45 años que acude a Urgencias de otro hospital por dolor en la rodilla izquierda tras un traumatismo indirecto. Como antecedentes personales fue intervenida de meniscectomía interna en la rodilla izquierda hace 20 años.

Examen Físico

La paciente presenta tumefacción externa y derrame leve. Dolor a la palpación de la interlínea externa. Signos meniscales dudosos para el menisco externo. Rodilla estable en anteroposterior y mediolateral. El resto de la exploracion fue normal.

Pruebas Complementarias

- En la resonancia magnética (RM) no se apreciaban alteraciones de la señal en el menisco externo o remanente meniscal. Resalta una imagen de aspecto quístico de 3 x 3 cm en el compartimento externo compatible con ganglión o bursitis. (Fig. 1)

- En la artroscopia diagnóstica se aprecia una rotura de ME que se reinserta. Se toma una biopsia de la lesión percutánea por vía externa.

- La biopsia de la lesión es informada por Anatomía Patológica como sarcoma sinovial monofásico.

La paciente es derivada a nuestro centro, donde se realizan estudios según protocolo oncológico para sarcoma de partes blandas. A la exploración presenta tumefacción lateral dolorosa sin clínica neurológica ni alteración neurovascular.

- La radiografía revela un aumento de partes blandas en la región posterior.

- En la RM con gadolinio se ve una colección heterogénea de 3,2 x 5 x 6,5 cm con áreas necróticas y bordes definidos con afectación del músculo poplíteo, inserción gemelo externo y que rodea a la arteria poplítea en 3/4 partes. El ciático poplíteo externo y el tibial posterior son desplazados, sin signos radiológicos de infiltración. Derrame en el fondo de saco suprarrotuliano que realza con contraste, lo cual plantea la posibilidad de infiltración intraarticular versus cambios postoperatorios. (Fig. 2)

- Estudio de extensión con analítica Big-ten, TC tóraco-abdómino-pélvica, gammagrafía y PET-TC sin evidencia de afectación a distancia.

- Biopsia de fondo de saco suprarrotuliano sin signos de malignidad.

Diagnóstico

Sarcoma sinovial monofásico grado 3 FNCLCC.

Tratamiento

Se plantearon como posibilidades de tratamiento la cirugía radical con amputación del miembro inferior supracondílea y la cirugía conservadora.

Se decide en comite multidisciplinar la cirugía conservadora, que se acompaña de neoadyuvancia con QT/RT combinada. La cirugía oncológica de resección amplia extraarticular con reconstrucción con megaprótesis. Se tendrá en cuenta la posible necesidad de cobertura por el Servicio de Cirugía Plástica y by-pass por el Servicio de Cirugía Vascular.

Evolución

La paciente actualmente se encuentra en el protocolo con resultados satisfactorios, con disminucion de la masa tumoral.

Discusión

El sarcoma sinovial representa el 6-9% de los sarcomas de partes blandas (SPB) del adulto. Se da en la tercera década de la vida. El 80% se localizan en las extremidades, sobre todo distal a la rodilla y el codo, y el 10-12% presenta adenopatías, a diferencia de otros SPB. Son cercanos a la articulación pero sin relación con ella.

Hay tres subtipos histológicos: monofásico (células fusiformes),
bifásicos y desdiferenciados.
Son siempre de alto grado, aunque la FNCLCC distingue grado 2 y 3 según las mitosis1.

En estudios realizados en 1944 la supervivencia era de 3/104 casos. Hoy en día ha mejorado el pronóstico con la QT, sobre todo en los  mayores de 5 cm2.

La mortalidad media es de 25% a los cinco años. Los factores de riesgo independientes más significativos son el tamaño y la invasión neurovascular3. Por tanto, es importante el diagnóstico precoz para la supervivencia. 

Aunque poco frecuente, por su gravedad, hay que considerarlo en el diagnóstico diferencial de los quistes meniscales, ya que su clínica e imagen en estadios iniciales es similar.

El tratamiento de los quistes meniscales es drenaje por artroscopia, lo cual sería un desastre en el sarcoma sinovial.

Un paciente con dolor en interlínea de años de evolución, signo de Pisani negativo y RM con lesion extraarticular, que realza en T2, heterogénea, mayor de 5 cm y no asociada a desgarro meniscal, debe hacer sospechar sarcoma sinovial4. La biopsia será extraarticular y en caso de malignidad se derivará a un centro especializado.

Bibliografía

1. Ferrari A, Gronchi A, Casanova M, Meazza C, Gandola L, Collini P, Lozza L, et al. Synovial sarcoma: a retrospective analysis of 271 patients of all ages treated at a single institution. Cancer. 2004; 101: 627-34.

2. Guillou L, Benhattar J, Bonichon F, Gallagher G, Terrier P, Stauffer E, Somerhausen NS, et al. Histologic grade, but not SYT-SSX fusion type, is an important prognostic factor in patients with synovial sarcoma: a multicenter, retrospective analysis. J Clin Oncol. 2004; 22: 4040-50. Epub 2004 Sep 13.

3. Lewis JJ, Antonescu CR, Leung DH, Blumberg D, Healey JH, Woodruff JM, Brennan MF. Synovial sarcoma: a multivariate analysis of prognostic factors in 112 patients with primary localized tumors of the extremity. J Clin Oncol. 2000; 18: 2087-94.

4. Mountney J, Thomas NP. When is a meniscal cyst not a meniscal cyst? Knee. 2004; 11: 133-6.

Tablas, imágenes o figuras:


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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8