- Tobillo y pie -
(C100309)

Dolor persistente en el antepié izquierdo tras un traumatismo banal
 

Hector Jose Figueiredo Gonzalez
Aragones Masa, Gonzalez Murillo, Rodrigo Alonso

Cirugia Ortopedica y Traumatologia
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GETAFE. Getafe (MADRID)

Supervisión

Medina Santos

FEA Cirugia Ortopedica y Traumatologia

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 51 años de edad, con antecedentes de epilepsia, crisis tónico- clónicas frecuentes e historia de múltiples caídas al suelo, que acude al Servicio de Urgencias de Traumatología tras sufrir torsión del pie izquierdo por mecanismo de flexion plantar hace 15 días. Presenta dolor y tumefacción en el mediopié izquierdo e impotencia para la carga axial. Fue valorada inicialmente en su centro de salud, donde la diagnostican de esguince de tobillo. La paciente es tratada con vendaje compresivo, frio local, antiinflamatorios no esteroideos y descarga parcial. La paciente no mejora clinicamente con ello. 

Examen Físico

A la exploración, se observan tumefacción moderada en el dorso del antepié y del mediopié izquierdos; hematoma plantar a la altura del mediopié, en el arco longitudinal medial; y dolor intenso con la palpación de la articulación de Lisfranc, en la base del primer y del segundo metatarsianos. No se objetivaron lesiones neurovasculares asociadas.

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior y oblicua del pie izquierdo (fig. 1A): buena alineación de la articulacion de Lisfranc, e imagen de posible avulsión medial en la base del segundo metatarsiano; no se observa diastasis entre el primer y el segundo metatarsianos.

- Rx en carga dorsoplantar y lateral de ambos pies (fig. 1B): diastasis entre las bases del primer y del segundo metatarsianos de unos 4 mm, sin elevación de la base del segundo metatarsiano en proyección lateral ni aplanamiento del arco longitudinal medial.

- TC: signo de Flekc positivo y arrancamiento en la base plantar del segundo metatarsiano.

Diagnóstico

Lesión sutil de Lisfranc.

Tratamiento

Se realiza tratamiento quirúrgico mediante un abordaje dorsal longitudinal entre las bases del primer y del segundo metatarsianos, reducción y osteosíntesis con tornillos corticales de 3,5 mm de diámetro: en un primer paso, de la cuña medial a la base del segundo metatarsiano y, en un segundo paso, de la base del primer metatarsiano a la cuña medial, bajo control de escopia, con el fin de reducir la articulación, sin efecto de compresión.

Evolución

Se coloca una férula suropédica posterior hasta que se retiren los puntos de sutura. Posteriormente, se coloca un botín de yeso modelado, manteniendo al paciente en descarga durante 6 semanas. Luego se retira el botín de yeso y se deja una ortesis de tipo Walker durante 6 semanas, con carga parcial de peso.

Se observa buena evolución, sin que el paciente presente dolor residual ni aplanamiento de la bóveda plantar. Se procede a la extracción de los tornillos corticales a las 16 semanas de la cirugía (fig. 2).

Discusión

El complejo osteoligamentario de Lisfranc constituye la unión del mediopié y del antepié, además de ser el fulcro rígido necesario entre el segundo y el tercer rocker de la marcha, lo que confiere una gran estabilidad al arco longitudinal medial. Su lesión suele estar asociada a traumatismos de alta energía, como precipitaciones y accidentes de tráfico; sin embargo, existen mecanismos indirectos por torsión y flexión plantar excesiva, que suelen ser confundidos con esguinces de tobillo. Estas lesiones son relativamente poco frecuentes, con una incidencia del 1-3% de todas las fracturas, pero hasta el 20% de los afectados no son diagnosticados1,2. La equimosis plantar es el estándar de oro de los signos clínicos3, acompañada de dolor intenso con la carga axial. Siempre deben realizarse tres proyecciones radiológicas, para valorar las tres columnas mediales y los dos arcos transversos. La clave diagnóstica la constituye la Rx en carga, en la que se observa la diastasis de más de 2 mm entre el primer y el segundo metatarsianos y/o el signo de Fleck2,4.

El tratamiento está definido por la estabilidad de la lesión; así, si no existe conminucion, si la diastasis entre las dos primeras columnas es menor de 2 mm y si las partes blandas tienen buen estado, la reducción cerrada y la colocación de botín de yeso será el tratamiento de elección5. En lesiones desplazadas o inestables, la reducción abierta anatómica y la fijación interna precoz con tornillos canulados o corticales sin compresión, (primer paso: de la cuña medial al segundo metatarsiano; segundo paso: de la base del primer metatarsiano a la cuña medial), en pacientes con lesiones de menos de 8 semanas de evolución, son los métodos que obtienen mejores resultados a largo plazo. La artrodesis primaria se reserva para pacientes con lesiones crónicas, aunque esta tendencia está cambiando en la actualidad6.

Bibliografía

1. Burroughs K, Reimer C, Fields K. Lisfranc injury of the foot: a commonly missed diagnosis. J AAFP. 1998 July 1.

2. Kalia V, Fishmann EK, Carrino JA. Epidemiology, imaging and treatment of the lisfranc fracture dislocation revisited. Skeletal Radiol. 2012; 41: 129-36.

3. Ross G, Cronin R, Hauzenblas J, Juliano P. Plantar ecchymosis sign: a clinical aid to diagnosis of occult Lisfranc tarsometatarsal injuries. J Orthop Trauma. 1996; 10: 119-22.

4. Ho V, Hawkes N. Subtle Lisfranc injury: low energy midfoot sprain. Military Medicine. 2007; 172; 9: XII-XIII.

5. Hardcastle PH, Reschauer R, Kutscha E, Schoffmann W. Injuries to the tarso metatarsal joint. Incidence, classification and treatment. JBJS. 1982; 64: 349-56.

6. Yang Y, Yu G, Zhou J, Li B. Treatment of occult lisfranc injury with ORIF. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2011; 25: 785-8.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100309i_composicion Rx 1a.jpg Fig. 1. A. Rx anteroposterior del pie izquierdo sin carga. B. Rx anteroposterior de ambos pies en carga.
C100309i_Composicion rx 2.jpg Fig. 2. A. Rx anteroposterior postoperatoria. B. Rx oblicua postoperatoria.

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