- Pelvis y columna vertebral -
(C100308)

Espondilodiscitis agresiva en paciente con hepatopatía 

ÁNGELES RODRIGO ALONSO
Núñez Medina, Aragonés Maza, Salgado Rodrigo

CIRÚGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GETAFE. Getafe (MADRID)

Supervisión

Zúñiga Gómez

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 43 años de edad que es atendido en el Servicio de Urgencias de otro centro por presentar dolor dorsolumbar de 3 meses de evolución, de carácter constante y progresivo, sin que exista un antecedente traumático. El dolor aumenta por la noche con sudoración profusa. El paciente se encuentra en tratamiento con opioides para el control del dolor.

Entre sus antecedentes personales destaca una hepatopatía crónica por virus de hepatitis C y enólica, en estadio C de Child; asimismo, presenta varices esofágicas, sin que se hayan producido episodios de sangrado. 

Examen Físico

A la exploración, el paciente presenta mal estado general; se encuentra afebril. Refiere dolor dorsolumbar con irradiación en cinturón, que lo incapacita para la bipedestación y la sedestación. No se evidencian datos de afectación radicular ni medular.

Pruebas Complementarias

• TC de tórax y RM dorsolumbar: datos de espondilodiscitis en T9-T10 con erosión de ambos platillos y osteomielitis en T9, y afectación del arco posterior izquierdo de la décima costilla, que se acompaña de un aumento de las partes blandas.

• Toracocentesis dirigida con ecografía, con cultivo microbiológico: positivo para S. Agalactie.

Ante estos hallazgos, el paciente es ingresado para iniciar antibioterapia con el diagnóstico de espondilodiscitis.

• RM a los 12 días del ingreso: mejoría de la afectación perivertebral con empeoramiento de la osteomielitis en T9, lo que condiciona una estenosis del canal con mielopatía compresiva. Se observa un aumento de la cifosis regional (fig. 1).

El paciente es derivado al Servicio de Traumatología de nuestro hospital para someterse a tratamiento quirúrgico.

Diagnóstico

Espondilodiscitis en T9-T10 y osteomielitis proximal de la décima costilla izquierda por S. Agalactie, con probable origen en una bacteriemia intestinal, en un paciente con cirrosis hepática, complicada con un absceso intradiscal, prevertebral y epidural con signos radiológicos de compresión medular parcial.

Tratamiento

El paciente es sometido a una intervención quirúrgica por abordaje de Capener en el que se procede a una costotransversectomía de los niveles T9 y T10. Se colocan tornillos pediculares en T7, T8, T9, T11, T12 y L1, y de gancho supralaminar en T6 bilateralmente; antes de la liberación, se pone la barra derecha. Se realiza una laminectomía de T9 izquierda y la resección de la novena y décima costillas izquierdas, con protección de la pleura. Se lleva a cabo un abordaje lateral al cuerpo vertebral y al espacio discal T9-T10, donde se encuentra tejido muy friable, así como una cavidad en el disco y en parte del cuerpo vertebral de T9, sin que se evidencie la presencia de pus. Se procede a realizar una corporectomía completa de T9 y una discectomía T8-T9 y T9-T10. Finamente, se coloca una malla intersomática con injerto autólogo local de la décima costilla.

El EMG intraoperatorio no revela alteraciones.

Evolución

En el postoperatorio inmediato, el paciente sufre una descompensación hidrópica, que se resuelve en 2 días. La evolución es favorable y, a los 7 días, el paciente pasa a recibir analgesia por vía oral.

La Rx de control muestra una buena corrección de la cifosis regional (fig. 2).

Discusión

El término espondilodiscitis abarca patologías como la osteomielitis vertebral, la espondilitis o la discitis, que se consideran manifestaciones de una misma entidad; el absceso epidural puede encontrarse de manera primaria o secundaria a una espondilodiscitis1. El objetivo del tratamiento de la espondilodiscitis es eliminar la infección, preservar o restaurar la función y la estructura de la columna vertebral, y aliviar el dolor. El tratamiento conservador consiste en la administración de terapia antimicrobiana adecuada para el germen causante, con una duración variable de varias semanas2. El abordaje quirúrgico está indicado cuando el tratamiento conservador fracasa o cuando el paciente presenta compresión nerviosa, destrucción ósea extensa que condiciona inestabilidad de la columna y dolor intratable, o bien una cifosis grave. En caso de que exista un absceso epidural, no hay consenso entre los distintos autores. Algunos consideran que está indicado el tratamiento quirúrgico incluso en ausencia de afectación nerviosa. Respecto a los abordajes3, en ocasiones, una vía anterior es de elección para conseguir una mejor visualización de los cuerpos vertebrales; en nuestro caso, se prefirió la utilización de una vía posterior, dada la patología intercurrente del paciente, para proceder a la limpieza y a la estabilización de la columna.

Bibliografía

1. Bettini N, Girardo M, Dema E, Cervellati S. Evaluation of conservative treatment of non specific spondylodiscitis. Eur Spine J. 2009; 18: 143-50.

2. GouliourisT, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob Chemother. 2012; 65: 11-24.

3. Endres S, Wilke A. Posterior interbody grafting and instumentation for spondylodiscitis. J Orthop surg (Hong Kong). 2012; 20: 1-6. 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100308i_prequirurgico definitivo.JPG Fig. 1. RM realizadas en el momento del ingreso (A) y a los 12 días (B) en las que se aprecia el empeoramiento de la osteomielitis en T9 con aumento de la cifosis regional.
C100308i_postquirurgico definitivo.jpg Fig. 2. A y B. Rx de control posquirúrgico.

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